保險欺詐典型案例（八大類型）展播 | 江蘇地區(qū)

晨光不負，此戰(zhàn)成碩

當前，保險欺詐、虛假理賠等違法犯罪行為呈現(xiàn)主體多元化、手段隱蔽化、鏈條組織化的新態(tài)勢，不僅擾亂保險市場秩序，更讓投保人的合法權(quán)益受損。在江蘇金融監(jiān)管局指導下，江蘇省保險行業(yè)協(xié)會精選江蘇地區(qū)近年發(fā)生的多起保險欺詐典型案例，剖析騙保行為和嚴重后果，警示社會公眾：

保險欺詐難逃法律嚴懲，切勿心存僥幸！

01

制造事故騙保篇——莫為貪念造事故，法律嚴懲不輕饒

案例一：“幻影車禍”團伙作案，數(shù)據(jù)篩查現(xiàn)原形

報送單位：人保財險無錫市分公司

案例簡介：2024年10月16日，被保險人胡某報案稱在無錫梁溪區(qū)發(fā)生雙方事故，致電動車騎手受傷并申請理賠。保險公司核查時發(fā)現(xiàn)事故認定書涂改、醫(yī)院名稱不符、票據(jù)印章錯誤等異常，隨即啟動關(guān)聯(lián)案件篩查，梳理出關(guān)聯(lián)賠案76筆，其中30筆存疑，涉嫌欺詐金額15萬余元。掌握初步證據(jù)后，保險公司立即報案。

公安機關(guān)立案偵查后，一個以馬某軍為首的保險詐騙團伙浮出水面。該團伙通過偽造醫(yī)療證明、篡改事故認定書虛增損失，甚至篡改發(fā)票炮制虛假事故騙保。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，保險詐騙最高可處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或沒收財產(chǎn)，馬某軍團伙終將面臨法律嚴懲。

案例二：故意追尾制造事故，警保聯(lián)動破獲團伙

報送單位：太保產(chǎn)險江蘇分公司

案例簡介：2023年12月25日，張某報案稱駕駛瑪莎拉蒂追尾卡車致兩車損壞，保險公司賠付7萬余元。后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，涉事車輛為過戶不久的高端二手老舊豪車，現(xiàn)場顯示車輛剛過斑馬線即追尾，疑似故意撞擊。駕駛員系普通上班族，日常駕駛QQ車，且與二手車商、汽修廠頻繁聯(lián)系，有“槍手”嫌疑。

保險公司立即啟動警保聯(lián)動機制，確認3名騙保嫌疑人涉及3起案件、金額40余萬元，還牽涉同業(yè)公司案件。2024年6月24日保險公司報案，7月23日公安機關(guān)抓獲涉案人員，家屬已全額退還贓款。目前案件已移交檢察院進入審查起訴階段。

案例三：專業(yè)研判精準狙擊，破獲跨省騙保大案

報送單位：國壽財險泰州中支

案例簡介：2024年8月，保險公司反欺詐團隊在二手豪車已決賠案篩查過程中，通過行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺交叉比對，發(fā)現(xiàn)多起案件異常特征高度相似：涉事車輛均為5-10年車齡二手高端豪車，過戶后1-3個月內(nèi)出險，車主均拒絕定損并通過訴訟獲超額賠償。

深入追蹤后，一個依托親屬、同鄉(xiāng)關(guān)系構(gòu)建作案網(wǎng)絡的專業(yè)化騙保團伙浮出水面。該團伙組織嚴密、分工明確，通過“收購二手車-故意制造事故-發(fā)起訴訟”全鏈條作案模式，騙取遠超車輛殘值的保險金。保險公司與經(jīng)偵支隊、金融監(jiān)管部門建立協(xié)作機制，歷時數(shù)月查明該團伙涉案147起，覆蓋蘇浙滬多省市，金額超千萬元，涉及二手車商、修理廠等環(huán)節(jié)。2025年3月，“1101特大保險詐騙專案”首批收網(wǎng)抓獲20余名嫌疑人，14人被采取刑事強制措施，其中4名主犯被逮捕。目前擴線深挖工作仍在持續(xù)推進。

案例四：偽造材料實施騙保，串并篩查露出馬腳

報送單位：英大財險江蘇分公司

案例簡介：保險公司在日常案件回溯核查中，發(fā)現(xiàn)公估人員頻繁催促賠款的異常舉動，立刻對相關(guān)案件展開排查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)標的車輛存在短期內(nèi)多次出險、報案電話與收款方交叉關(guān)聯(lián)、事故認定書編號及印章偽造等諸多疑點。總、分公司迅速聯(lián)動開展案件串并分析，精準鎖定蘇滬8筆可疑案件，涉案金額8萬余元。掌握相關(guān)證據(jù)后，保險公司向上海警方報案，警方迅速以“偽造國家機關(guān)證件罪”立案。

經(jīng)查，這是一起有組織、有預謀的保險詐騙案件：主犯楊某身為上海某公估機構(gòu)在職人員，利用自身車險查勘經(jīng)歷糾集同伙，在保險公司查勘力量薄弱區(qū)域制造異地輕微雙方事故，偽造交警事故證明、車輛號牌和行駛證，以公估身份介入定損，向不同保險公司交叉索賠騙保。

2023年10月24日，上海鐵路運輸法院判決主犯楊某犯詐騙罪、保險詐騙罪，處以有期徒刑一年零三個月，并處罰金2萬元。

案例五：人為制造“三車連環(huán)追尾”事故，警保聯(lián)動破獲要案

報送單位：長安責任江蘇省分公司

案例簡介：鄒某向保險公司報案，稱其駕駛小型客車與另兩輛小型客車發(fā)生三車追尾事故，蘇州交警認定鄒某全責，保險公司積極開展理賠服務，迅速賠付3萬余元。

保險公司按照《反保險欺詐工作辦法》要求回溯案件時，通過季度聚類+年度穿透等方法，發(fā)現(xiàn)案件存疑：事故三方鄒某、孫某、姚某的多次出險記錄具有強時空關(guān)聯(lián)性，在掌握初步證據(jù)后立即報案。南京市公安局建鄴分局于2024年6月11日立案偵查。

經(jīng)查，本案是一起典型的車險詐騙案件，鄒某、孫某、姚某利用其從事二手車交易的經(jīng)歷，收購大量老舊車型，人為制造多方事故，對蘇州地區(qū)多家保險公司實施騙保，作案手法與公安部專項打擊的保險詐騙模式高度一致，符合“職業(yè)化騙保團伙”特征。目前嫌疑人姚某被公安機關(guān)刑事拘留，等待法律嚴懲。

【警示提醒】制造事故騙保絕非“小聰明”，而是觸碰法律紅線的嚴重犯罪。此類行為往往伴隨偽造材料、團伙協(xié)作，看似隱蔽，卻逃不過保險公司的關(guān)聯(lián)篩查、大數(shù)據(jù)分析與警保聯(lián)動機制。一旦案發(fā)，不僅騙保金額會被追繳，還將面臨有期徒刑、罰金等刑事處罰，犯罪記錄更會影響個人及子女政審。生活雖有難處，但唯有誠信守法才能守護安穩(wěn)，切勿因一時貪念，毀掉自己與家庭的未來。

02

“落水車”騙保篇——落水騙保藏風險，違法終會露破綻

案例六：老舊豪車故意落水，團伙作案難逃法網(wǎng)

報送單位：平安財險江蘇分公司

案例簡介：2024年3月，徐某報案稱駕駛車輛時因雨天道路濕滑，行駛時車輛失控意外落水，要求賠付車輛損失預計87萬余元。保險公司查勘服務時發(fā)現(xiàn)，出險地點偏僻、道路無監(jiān)控，駕駛員無業(yè)，且有較高費用的歷史維修記錄等風險點。保險公司對發(fā)現(xiàn)的疑點及證據(jù)進行研判、分析，并啟動復勘復查，固定證據(jù)后向公安機關(guān)報案。

經(jīng)查，該案犯罪嫌疑人依托一家修理廠，組成五人欺詐團伙，利用高端二手車高額投保，故意制造事故騙取保險金。成員涉及保險理賠全流程，從無理賠記錄的“槍手”，到專業(yè)交通事故黃牛，再到修理廠老板，組成五人欺詐團伙分工協(xié)作，企圖非法騙保獲利。案件2025年4月偵破后移交檢察機關(guān)，等待開庭審理。

案例七：斬斷“落水車”黑手，大數(shù)據(jù)精準搗毀騙保團伙

報送單位：國壽財險宿遷中支

案例簡介：2024年9月，于某向保險公司報案，稱駕駛比亞迪轎車發(fā)生單方落水事故。查勘發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生于雨夜，現(xiàn)場痕跡受雨水沖刷嚴重，事故成因存諸多疑點。進一步調(diào)查顯示，于某與鮑某等人關(guān)聯(lián)密切，其名下及關(guān)聯(lián)車輛短期內(nèi)頻繁發(fā)生單方碰撞、落水等可疑事故，出險時間、地點、形態(tài)呈現(xiàn)規(guī)律性異常，符合團伙作案特征。

公安機關(guān)調(diào)查后，犯罪嫌疑人供認主犯于某策劃并故意制造本次落水事故，該團伙多次以類似手段偽造或故意制造保險事故騙保。目前于某、鮑某等主要嫌疑人已被抓捕歸案，案件移交檢察院進入審查起訴階段。因涉案人員多次在不同保險公司騙保，金額較大，相關(guān)保險公司正協(xié)助補充證據(jù)材料。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條相關(guān)規(guī)定，進行保險詐騙活動，視數(shù)額及情節(jié)嚴重程度最高處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)，于某等人的行為已觸犯法律，必將受到法律的嚴懲。

案例八：精心策劃落水案，竹籃打水一場空

報送單位：大地保險常州中支

案例簡介：2023年7月，保險公司接到劉某報案，稱其駕駛保險車輛在常州武進區(qū)因操作不當?shù)孤淙牒樱ｋU公司核賠定損后支付賠款5萬余元。后續(xù)復勘時，保險公司發(fā)現(xiàn)劉某涉嫌故意將車輛倒入河制造虛假事故騙保，立即報案。

經(jīng)查，2023年4月該車曾發(fā)生事故，因未投保商業(yè)險無法理賠。后劉某經(jīng)他人“指點”利欲熏心，故意制造落水事故騙保。2024年6月，常州市武進區(qū)人民法院審理判決：劉某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金一萬元；犯洗錢罪，判處拘役五個月，并處罰金二千元，決定執(zhí)行有期徒刑八個月，緩刑一年，并處罰金一萬二千元。

【警示提醒】部分人以為“雨夜落水、痕跡難尋”就能掩蓋騙保真相，實則保險公司會從事故成因、關(guān)聯(lián)車輛出險規(guī)律、人員關(guān)系等多維度排查。無論是個人策劃還是團伙協(xié)作，故意制造“落水車”事故騙保，都將面臨保險拒賠與法律嚴懲。雨水能沖刷現(xiàn)場痕跡，卻洗不掉違法事實，更抹不去騙保帶來的嚴重后果，切勿抱有僥幸心理鋌而走險。

03

酒駕相關(guān)騙保篇—酒駕騙保雙違法，害人害己不償失

案例九：利用民俗阻法檢，醉駕騙保終被揭

報送單位：國任保險江蘇分公司

案例簡介：2024年12月26日，李某向保險公司報案，稱其父親當日8時駕駛車輛在徐州睢寧碰撞樹木身故，申請駕乘險理賠30萬元。查勘發(fā)現(xiàn)案件存諸多疑點，尤其是出險時間與交警隊記錄的25日夜間事故時間不一致，疑似酒駕。李某更以“當?shù)仫L俗需三日內(nèi)火化”為由拒絕法醫(yī)檢測，要求立即辦理喪葬事宜。

保險公司將案件情況報告交警部門，交警書面要求法醫(yī)檢測。結(jié)果顯示死者血液酒精含量達250.1mg/100mL，遠超醉駕標準（80mg/100mL），證實事故系違法醉駕導致，屬于保險除外責任。事故因醉酒駕駛而起，不僅無法獲得商業(yè)保險保障，更對家庭造成深遠傷害。配偶承受喪親之痛，更要獨自撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人和償還債務，未來子女在報考特定公職崗位等政審環(huán)節(jié)，可能受到影響。

案例十：酒駕逃逸替換頂包，警保合作明察秋毫

報送單位：大家財險江蘇分公司

案例簡介：2023年12月22日18:46，袁某向保險公司報案，稱侄女陳某駕駛其別克轎車與電動三輪車碰撞，致三輪車駕駛員方某當場死亡。保險公司查勘時走訪目擊證人，察覺諸多不合理之處，懷疑存在駕駛員調(diào)包情形。警方高度重視，經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查、多方取證，陳某最終如實供述，袁某酒駕事故后畏罪逃逸，指使她前來頂包的違法事實。

最終，判定袁某對此次事故承擔全部責任。事故造成包括人員傷亡賠償、車輛損毀等經(jīng)濟損失共計百余萬元均由袁某承擔。酒后駕駛屬嚴令禁止的違法行為，發(fā)生事故后不僅無法獲得保險保障，還需承擔相應刑事責任。此次事故給雙方家庭帶來無法磨滅的傷痛，害人害己。

案例十一：酒駕逃逸不可取，心存僥幸必落空

報送單位：亞太財險江蘇分公司

案例簡介：2024年5月3日9時，王某向保險公司報案，稱2日晚9時駕駛車輛操作不當與電動三輪車碰撞，致三輪車多名人員重傷，索賠80余萬元。保險公司核查發(fā)現(xiàn)諸多疑點：事故發(fā)生在夜間無監(jiān)控無目擊者路段，寬闊道路上車輛直接追尾未見減速，且事故后駕駛員未第一時間報案、搶救傷者。

經(jīng)與經(jīng)辦交警隊共同分析、配合取證，王某酒駕逃逸事實浮出水面。酒后駕車危害極大，肇事逃逸更是錯上加錯，不僅無法獲保險保障，還需承擔刑事責任。王某本可享受保險保障，卻因酒駕逃逸和騙保的違法行為陷入被動局面。《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定，違反交通運輸管理法規(guī)致重大事故，致人重傷、死亡或重大財產(chǎn)損失的，處三年以下有期徒刑或拘役；肇事后逃逸或有其他特別惡劣情節(jié)的，處三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，處七年以上有期徒刑。

【警示提醒】“喝酒不開車，開車不喝酒”是底線，而酒駕后試圖通過逃逸、頂包、隱瞞事實騙保，更是錯上加錯。保險對因酒駕導致的事故一律拒賠，且酒駕、逃逸、頂包均屬違法，將面臨有期徒刑、高額經(jīng)濟賠償?shù)群蠊€可能會讓家庭承受債務壓力、影響子女政審、甚至喪親之痛。守護交通安全與家庭幸福，需從拒絕酒駕、堅守誠信開始。

04

殺人自殘騙保篇—極端騙保喪盡天良，生命可貴豈能輕棄

案例十二：酒后自殘謊稱意外，免責條款拒賠有據(jù)

報送單位：中國人壽江蘇省分公司

案例簡介：被保險人杭某于2021年5-9月陸續(xù)投保意外險、兩全險等，合計身故保額超百萬元。2022年1月，其子陸某某報案稱杭某2021年12月被水果刀戳傷身故，申請意外身故理賠。

保險公司調(diào)查確認，杭某系酒后用刀自傷導致死亡，屬于“自殺或故意自傷”免責情形，予以拒賠。陸某某不服起訴，法院以其無法證明杭某死因?qū)僖馔鉃橛桑袥Q駁回訴訟請求。

案例十三：偽造事故殺妻騙保，自掘墳墓終償命

報送單位：同方全球人壽江蘇分公司

案例簡介：2017年11月，同方全球人壽江蘇分公司收到杜某提交的高額意外理賠申請，稱其妻子陳某駕車意外身亡。保險公司積極開展理賠服務時發(fā)現(xiàn)諸多異常立即報警。

經(jīng)查，杜某2016年經(jīng)營農(nóng)場生意失敗，背負著百余萬元債務。同年秋季結(jié)識陳某后，便心懷不軌，謀劃殺害陳某騙取保險金償還債務。2017年，杜某騙取陳某信任與之結(jié)婚，以自己為受益人讓陳某在多家保險公司投保高額意外險，后駕車載陳某駛?cè)朕r(nóng)場魚塘溺死陳某，偽造其駕車意外身亡現(xiàn)場。

公安機關(guān)偵查終結(jié)后移送檢察院起訴，2019年徐州市中級人民法院認定杜某犯故意殺人罪、保險詐騙罪，判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處罰金20萬元。杜某上訴后，2021年江蘇省高級人民法院終審裁定駁回上訴，維持原判。

【警示提醒】生命與親情是世間最珍貴的財富，而以騙取保險金為目的的殺人、自殘行為，不僅突破道德底線、觸碰法律紅線，更是涉嫌保險詐騙罪的極端刑事犯罪。此類行為終究無法得逞，既不能騙取分毫保險金，還會讓行為人付出失去生命或身陷囹圄的沉重代價，更會給家人留下難以磨滅的永久傷痛。無論遭遇何種困境，都應堅守人性與法律的底線，切勿因一時貪念踏上違法犯罪的道路，否則必將自食惡果，悔之晚矣。

05

雇責團意險騙保篇—團意騙保藏陷阱，違法終將被嚴懲

案例十四：偽造工傷事故騙保，細節(jié)核查識破真相

報送單位：人保財險蘇州市分公司

案例簡介：2024年初春，被保險人向保險公司報案，稱其工程部員工樹某在工作期間觸電身亡，申請工亡責任賠付120萬元。保險公司核查時發(fā)現(xiàn)諸多異常：《居民死亡醫(yī)學證明書》字體差異明顯，被保險人拒絕提供搶救記錄及死者家屬聯(lián)系方式，與常規(guī)醫(yī)療流程和理賠要求相悖。

保險公司展開深入調(diào)查，走訪死者工作單位、聯(lián)系家屬核實，并前往派出所調(diào)取報警記錄，發(fā)現(xiàn)樹某實際于家中暈倒后被送往醫(yī)院。最終通過醫(yī)院病案記錄確認，樹某為家中猝死，與被保險人所述的工傷事故不符。在鐵證面前，被保險人承認欺詐事實，簽署案件注銷申請表，放棄索賠。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，虛構(gòu)保險事故騙取保險金，數(shù)額較大的，將面臨刑事處罰。

案例十五：跨省多手段造假，邪不勝正終受懲

報送單位：平安財險江蘇分公司

案例簡介：2021至2022年，臨沂某人力資源公司向保險公司連續(xù)報案，稱員工張某、李某等在工作期間發(fā)生手指離斷、骨折等事故，累計索賠3.16萬元。保險公司核查發(fā)現(xiàn)多起案件存在出險時間集中、傷情高度相似、就診醫(yī)院相同、勞動合同系補簽等異常情況。經(jīng)專項調(diào)查初步掌握，該公司通過偽造勞動合同及考勤記錄、虛構(gòu)勞動關(guān)系、勾結(jié)醫(yī)院虛增醫(yī)療費用等手段騙保，還存在倒簽保單、截留賠款等行為。

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第一百七十四條，進行保險詐騙活動尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰；達到《中華人民共和國刑法》第一百九十八條數(shù)額較大標準的，構(gòu)成保險詐騙罪。公安機關(guān)立案后，該公司退還150萬元非法所得并撤銷虛假投訴。但其騙保行為已違反相關(guān)法律法規(guī)，除退還違法所得外，還需根據(jù)具體情節(jié)和后果承擔相應法律責任，可能面臨行政處罰，構(gòu)成犯罪的將面臨刑事處罰。

案例十六：虛構(gòu)勞動關(guān)系索賠款，法網(wǎng)難逃受刑罰

報送單位：平安財險蘇州分公司

案例簡介：24年1月至25年3月蘇州某公司等通過偽造勞動合同、考勤記錄、傷者憑證等材料，為非該企業(yè)員工進行投保雇主責任險，并謊報企業(yè)賠償金額，向保險公司索賠人傷賠償款。被保險單位負責人教唆傷者應對調(diào)查、否認勞動關(guān)系，并利用投訴施壓催賠。涉案金額高達約193萬元，其中已決金額約92萬，未決約101萬元。

保險公司調(diào)查人員通過逐一聯(lián)系受傷人員，發(fā)現(xiàn)賠款未實際發(fā)放的線索，并及時前往黑龍江、廣東等地核實勞動關(guān)系真實性，確認勞動合同及考勤記錄造假。掌握初步證據(jù)后，保險公司立即向公安機關(guān)報案。經(jīng)公安機關(guān)于2025年5月13日立案偵查，涉案人員依法被公安傳喚、拘留。目前已退賠款92.2萬元，放棄索賠101萬元。

根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，保險詐騙最高可處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或沒收財產(chǎn)，該案責任人李某某終將依法被追究刑事責任。

案例十七：科技打擊重復理賠，維護保險市場秩序

報送單位：平安財險無錫分公司

案例簡介：2021年，南通某公司為其員工熊某投保雇主責任險。同年，熊某在工作中不慎被機器壓斷右手，經(jīng)相關(guān)部門認定為工傷，并評定為五級傷殘。該公司在為熊某投保雇主責任險后，又在另一家保險公司為其投保了相同險種。通過重復投保的方式，試圖在發(fā)生事故后獲得雙倍賠償和截流賠款。保險公司通過中銀保信系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)該被保險人存在重復投保情況。經(jīng)過與同業(yè)公司數(shù)據(jù)比對，確認了重復理賠的事實。在掌握充分證據(jù)后，公司迅速啟動追償程序，通過多次溝通協(xié)商，最終成功追回重復賠付的7萬元保險金，保護了消費者權(quán)益。

保險欺詐不僅損害保險公司的利益，也會破壞保險市場的正常秩序。重復投保、重復理賠等行為都屬于保險欺詐，一旦被發(fā)現(xiàn)，不僅無法獲得額外賠償，還可能面臨法律制裁。廣大投保人和被保險人應誠信投保，依法理賠，共同維護良好的保險市場環(huán)境。

案例十八：保險詐騙一時得逞，法網(wǎng)恢恢疏而不漏

報送單位：海峽保險江蘇分公司

案例簡介：2019年9月至2020年8月，海峽保險江蘇分公司承保的某團體意外險保單接到大量人傷報案，案件存在共性特征：均由第三人電話代報，傷者傷情經(jīng)工傷認定均為十級，發(fā)生地均在南通市某船舶制造廠內(nèi)。雖然理賠審核時發(fā)現(xiàn)疑點，但事故確實發(fā)生，且被保險人提交的相關(guān)理賠材料真實有效，保險公司遂及時對該批案件予以賠付。

2025年4月23日，南通市公安局開發(fā)區(qū)分局至保險公司調(diào)取證據(jù)并通報：南通市某船舶工程勞務有限公司實際經(jīng)營者吳某，為員工投保團體意外險和雇主責任險后，通過非法人為制造傷情等手段騙取保險金，涉嫌保險詐騙罪，涉案資金約10萬元。

保險公司立即啟動內(nèi)部反欺詐機制，全力配合調(diào)查。重新全面審查該保單所有案件，核查事故真實性、醫(yī)療證明合法性、工傷認定準確性；關(guān)聯(lián)分析吳某公司員工投保及出險情況，排查潛在欺詐案件。目前吳某已被刑事拘留，案件正在進一步偵查中。

案例十九：夸大傷情虛假住院，重復理賠騙保險金

報送單位：陸家嘴國泰人壽江蘇分公司

案例簡介：保險公司在日常理賠查勘中，察覺部分連續(xù)理賠案件異常，全面篩查后發(fā)現(xiàn)：部分理賠資料中被保險人意外傷害嚴重程度與住院時間（均約一個月）明顯不符，存在騙保嫌疑，保險公司在掌握初步證據(jù)后立即報案。

警方高度重視并迅速立案。經(jīng)查，潘某、楊某等三十余人自2020年12月起，通過在線投保頻繁購買大量意外傷害保險。2020年12月至2022年期間，該團伙成員陸續(xù)以意外受傷為由，通過夸大傷情、虛假住院、重復理賠等手段，騙取多家保險公司220余萬元。

徐州市銅山區(qū)人民法院判決主犯潘某及其從犯均構(gòu)成保險詐騙罪，潘某被判處有期徒刑六年，并處罰金八萬元，其他從犯分別獲有期徒刑或罰金處罰，違法所得被依法沒收、追繳。

【警示提醒】雇責團意險旨在保障企業(yè)與員工的合法權(quán)益，卻被部分人當作“斂財工具”，通過偽造工傷、夸大傷情、重復理賠等手段騙保。此類行為看似“隱蔽”，但保險公司會通過核查材料真實性、關(guān)聯(lián)案件信息、對接警方調(diào)查等方式識破騙局。無論是企業(yè)經(jīng)營者還是參與人員，一旦涉及騙保，不僅要退還違法所得，還將面臨行政處罰或刑事處罰，既破壞企業(yè)信譽，又斷送個人前途。誠信投保、合規(guī)理賠，才是維護企業(yè)與員工權(quán)益的正道。

06

改變車輛使用性質(zhì)騙保篇—擅改用途埋隱患，保險拒賠悔已晚

案例二十：改變車輛使用性質(zhì)發(fā)生事故，風險顯著增加失去保障

報送單位：人保財險南通市分公司

案例簡介：2022年5月19日，被保險人石某為其投保了300萬元保額機動車商業(yè)三者險的車輛報案，稱與電動車發(fā)生碰撞，致電動車駕駛?cè)怂劳觯罁p金額70萬元。保險公司查勘時發(fā)現(xiàn)，車輛外觀貼有“貨拉拉”等字樣，與聲明的家庭自用性質(zhì)不符。

石某起初承認車輛用于滴滴貨運，后在死者家屬起訴至法院時翻供，聲稱當時是去接女兒放學。一審法院因證據(jù)不足判決保險公司敗訴。保險公司反欺詐團隊重新梳理案件，發(fā)現(xiàn)事故認定書記載的車輛行駛方向與石某所述接女兒路線完全相悖。二審中，保險公司提交事發(fā)路線圖、貨運平臺接單記錄等證據(jù)，證實事故發(fā)生時車輛正處于貨運訂單執(zhí)行過程中。法院最終裁定，保險公司無需承擔商業(yè)險賠償責任。

【警示提醒】車輛使用性質(zhì)是保險公司核算風險、確定保障范圍的關(guān)鍵依據(jù)，家庭自用車輛擅自改為貨運、營運用途，會大幅增加事故風險，違背保險“最大誠信原則”。切勿妄圖以“臨時變更用途”逃避核查，一旦發(fā)生事故，保險公司可通過車輛標識、行駛路線、平臺訂單等證據(jù)核實真相，最終必然拒賠。屆時，不僅失去保險保障，還需自行承擔巨額事故損失，得不償失。若確需變更車輛用途，務必提前告知保險公司，合規(guī)調(diào)整保障方案。

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財產(chǎn)險騙保篇—財產(chǎn)騙保耍花招，違法代價終難逃

案例二十一：白酒滯銷鋌而走險，縱火騙保人財兩空

報送單位：國壽財險江蘇省分公司

案例簡介：2024年10月27日，孫某報案稱其駕駛車輛與貨車碰撞起火，事故造成兩車及貨車裝載的白酒貨物受損，索賠85萬元。保險公司查勘人員察覺事故起火原因存在異常，不符合碰撞起火自燃的特征，存在人為制造保險事故風險，在掌握相關(guān)證據(jù)后立即報警。

經(jīng)查，車輛燃燒并非由碰撞引起，鎖定關(guān)鍵證據(jù)后，辦案民警迅速傳喚相關(guān)嫌疑人，面對確鑿證據(jù)，嫌疑人如實交代因大量高價囤貨的白酒滯銷，資金鏈瀕臨斷裂，為擺脫困境鋌而走險，先是轉(zhuǎn)賬佯裝交易，再偽造事故縱火騙保，妄圖通過騙取保險理賠金。

案例二十二：運輸受損“殘次品”，蒙混過關(guān)是妄想

報送單位：國壽財險南通公司

案例簡介：2024年10月，被保險人報案稱運輸風力發(fā)電葉片時因叉車震動致葉片傾倒掉落受損，索賠117萬元。保險公司迅速響應，趕赴現(xiàn)場開展理賠查勘服務工作，發(fā)現(xiàn)葉片無銘牌，2023年10月生產(chǎn)后，長達一年未曾發(fā)貨，與常規(guī)生產(chǎn)流程不符，且被保險人無理拒絕提供財務及合同資料，引起查勘人員警覺。

經(jīng)過調(diào)查得知，葉片是廠家退回的殘次品。保險公司取得相關(guān)證據(jù)后積極溝通被保險人，告知保險詐騙的嚴重法律后果，最終被保險人承認受損葉片是殘次品，放棄索賠。

【警示提醒】財產(chǎn)險是保障財產(chǎn)安全的“防護墻”，而非“解困金庫”。無論是為脫困縱火騙保，還是用殘次品冒充完好財產(chǎn)索賠，這些行為均屬保險詐騙。保險公司會通過專業(yè)查勘、證據(jù)核實、對接警方等方式還原真相，騙保者不僅拿不到賠償，還將面臨法律制裁，甚至承擔財產(chǎn)損毀的額外損失。守護財產(chǎn)安全，需堅守誠信底線，切勿因一時貪念，付出“人財兩空”的沉重代價。

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多元騙保亂象篇—謊報造假藏破綻，誠信失守難得逞

案例二十三：謊報事故原因騙保，自首坦白最終放棄

報送單位：渤海財險江蘇分公司

案例簡介：2024年3月7日，李某某報案稱駕駛車輛在農(nóng)田倒車時碰撞蔡某某，致其腳踝骨折，交警認定李某某全責，估損金額17萬余元。

保險公司審核時發(fā)現(xiàn)疑點：貨車貨箱高度不可能撞到傷者腳踝。經(jīng)面見傷者、走訪交警，查明蔡某某實際是被挖蔥機所傷，李某某與其串通謊報事故。在保險公司勸說下，當事人向交警隊自首，交警撤銷事故認定書，被保險人簽署放棄索賠確認書。

案例二十四：集中出險疑竇叢生，惡意騙保罪行難容

報送單位：太平人壽江蘇分公司

案例簡介：保險公司發(fā)現(xiàn)多起集中申請意外醫(yī)療、意外住院津貼理賠的案件，均存在線上投保、低保費高保額、單人意外事故、投保后短時間理賠、線上理賠材料雷同的共性特征。排查比對發(fā)現(xiàn)多家保險公司理賠記錄后，保險公司立即向徐州市保險行業(yè)協(xié)會報告，警方迅速鎖定團伙主要嫌疑人。

經(jīng)查，案件涉及71家保險公司，犯罪嫌疑人通過謊稱意外摔倒、編造虛假住院情況、偽造理賠材料等手段，累計詐騙理賠款超360萬元。2023年末案件移交檢察院起訴，2024年3月徐州市銅山區(qū)人民法院對以羅某為首的29人作出刑事處罰：羅某犯保險詐騙罪，判有期徒刑1年6個月，緩刑2年，并處罰金三萬元，其余成員依情節(jié)輕重分別量刑。

案例二十五：投保隱瞞關(guān)鍵信息，解約失去保險保障

報送單位：富德生命人壽江蘇分公司

案例簡介：2024年4月，投保人周某為被保險人周某毅投保重疾險，3天后在猶豫期內(nèi)撤銷保單。5月9日，周某再次為周某毅投保同保額重疾險，在健康告知及同業(yè)投保情況詢問中均勾選“無相關(guān)情況”，電子回訪中也未提出異議。

2025年3月，被保險人因“腺樣體肥大、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥”就診，周某據(jù)此申請重疾理賠。保險公司審核發(fā)現(xiàn)，被保險人病癥未達條款中“輕癥”賠付標準。進一步委托第三方調(diào)查得知，被保險人投保前已有多次呼吸道相關(guān)疾病就診記錄，且在多家保險公司累計投保重疾險保額超200萬元，周某投保時均未如實告知。

保險公司依據(jù)《保險法》最大誠信原則，認定投保人未如實履行告知義務，作出“解除保險合同、拒絕賠付”的結(jié)論。雖提出協(xié)議退還已交保費的方案，但遭周某拒絕，最終正式送達“解約拒付”書面通知。

案例二十六：高額意外險投保后出險，排查發(fā)現(xiàn)造假痕跡

報送單位：友邦人壽江蘇分公司

案例簡介：2024年8月20日，被保人何某申請理賠，稱2023年12月乘坐飛機時意外摔倒，隨理賠申請資料提供的司法鑒定書依照《人身保險傷殘評定標準》，評定何某的傷殘程度為八級，預計賠付金額390萬。

保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，何某在本公司投保前曾在多家保險公司投保意外險、航空意外險，累計保額超3000萬元，該情況在投保時均未履行告知義務。同時，其索賠的意外事故經(jīng)過與實際情況不符，涉嫌保險金欺詐。

保險公司依據(jù)調(diào)查結(jié)果，解除相關(guān)保險合同并寄送拒絕理賠通知書。25年1月何某提起訴訟，保險公司積極應訴。同年9月何某主動申請撤訴，接受保險公司拒賠處理結(jié)果

案例二十七：套用他人病歷騙保，身份核查露出馬腳

報送單位：安聯(lián)人壽江蘇分公司

案例簡介：2022年11月，被保人吳某投保意外險后不久，以“騎電動車摔傷”為由申請理賠，提供的病歷顯示傷情嚴重，涉及意外醫(yī)療和傷殘賠償共25萬元。

保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病歷中出院記錄與病案首頁手術(shù)記錄不符，且21歲的吳某被診斷出“雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成”，與年齡不符。進一步核實得知，吳某病歷系套用67歲患者郎某的資料，全套造假。保險公司依據(jù)《保險法》，解約不退費并拒賠。

【警示提醒】從串通謊報事故原因、團伙集中造假騙保，到套用他人病歷、高額投保隱瞞實情，再到投保時刻意隱瞞健康與同業(yè)投保信息—這些案例里的騙保手段看似“多樣”，實則都繞不開“僥幸”二字：有人覺得“改個事故原因查不出來”，有人以為“多投幾家公司能蒙混過關(guān)”，還有人抱著“隱瞞病史沒人追溯”的想法。但事實是，保險公司的核查早已覆蓋細節(jié)邏輯（如貨車高度與傷情匹配度）、數(shù)據(jù)比對（如多公司投保記錄）、醫(yī)療溯源（如病歷年齡與病癥一致性）等全環(huán)節(jié)，任何造假、隱瞞、串通的痕跡，終會被識破。即便像李某某那樣及時自首、放棄索賠，也已觸碰保險欺詐的邊緣；而羅某團伙、吳某等人，更是付出了刑事處罰、解約拒賠、誠信盡失的沉重代價。

保險的核心是“誠信互助”，每一次騙保，損害的都是千萬誠信投保人的共同利益。生活或許有難處，但“走歪路”絕不是解法，與其花心思造假騙保，最終面臨法律制裁、失去保障，不如如實告知、合規(guī)理賠，讓保險真正成為抵御風險的“防護盾”。

守住誠信底線，才能守護自己與家庭的平安順遂。

來源：江蘇保險