【患者安全】像人因工程師一樣思考：醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者的五項(xiàng)原則

Think Like a Human Factors Engineer: Five Principles for Healthcare Leaders

編譯自：ECRI 網(wǎng)站，Aug 27, 2025，圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

最有效的安全改進(jìn)始于提出更好的問(wèn)題。以下五項(xiàng)原則可重塑您推動(dòng)變革的方式。

在醫(yī)療領(lǐng)域，每每出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)，人們往往本能地去責(zé)怪最直接的責(zé)任人。比如，護(hù)士貼錯(cuò)標(biāo)本標(biāo)簽、醫(yī)生忽略警報(bào)、技術(shù)人員跳過(guò)檢查清單步驟。然而，問(wèn)題的根源通常并不出完全在個(gè)人身上，而在于他們所處的系統(tǒng)。

這正是臨床人因工程學(xué)（HFE）的基本理念。醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者要對(duì)質(zhì)量、安全與績(jī)效負(fù)責(zé)，必須完成這樣的關(guān)鍵思維轉(zhuǎn)變。有句話這樣說(shuō)：“每個(gè)系統(tǒng)都是被完美設(shè)計(jì)出來(lái)，以準(zhǔn)確達(dá)成它所產(chǎn)生的結(jié)果。”如果我們想要不同的結(jié)果，就需要不同的系統(tǒng)。

本文介紹從人因思維中提煉出的五項(xiàng)核心原則，旨在幫助領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)重新評(píng)估、設(shè)計(jì)和改進(jìn)醫(yī)療環(huán)境。這些是實(shí)用的視角轉(zhuǎn)變，可改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理事件審查、安全干預(yù)和改進(jìn)計(jì)劃的方式。

讓我們逐一來(lái)看。

【原則一】假設(shè)每個(gè)人在工作中都是盡力而為的

面對(duì)錯(cuò)誤，我們很容易問(wèn)：“是誰(shuí)的問(wèn)題？”但更有建設(shè)性的問(wèn)題往往是：“究竟是什么原因?qū)е铝诉@個(gè)錯(cuò)誤的發(fā)生？”

人因工程學(xué)從一個(gè)基本前提出發(fā)：人不會(huì)故意將事情搞砸。如果有人走捷徑或跳過(guò)某個(gè)步驟，通常是因?yàn)樗麄兯幍南到y(tǒng)未能按預(yù)期提供支持。換句話說(shuō)，在特定情境中，行為總是有其合理性——即使它導(dǎo)致了不良后果。

這項(xiàng)原則著眼于理解錯(cuò)誤，而非為其開(kāi)脫。當(dāng)質(zhì)量和安全團(tuán)隊(duì)假設(shè)人們出于善意，就能將焦點(diǎn)從追責(zé)轉(zhuǎn)向設(shè)計(jì)問(wèn)題，例如，流程是否過(guò)于復(fù)雜？環(huán)境是否帶來(lái)不必要的壓力？技術(shù)是否直觀易用？

在事件回顧或系統(tǒng)重構(gòu)時(shí)秉持這一思維，能讓醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)造空間進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)并制定更持久的解決方案。

【原則二】考慮“局部合理性”原則

當(dāng)有人跳過(guò)步驟或違反規(guī)程時(shí)，常見(jiàn)的反應(yīng)是：“他們當(dāng)時(shí)在想什么？”但更好的問(wèn)題是：“為什么那個(gè)選擇在當(dāng)時(shí)對(duì)他們來(lái)說(shuō)是合理的？”

這就是局部合理性的本質(zhì)。人們會(huì)根據(jù)當(dāng)下可獲得的信息、壓力和工具，采取看似合理的行動(dòng)。這種合理性從外部看可能并不明顯，尤其是在事件發(fā)生之后，但它是真實(shí)存在的。如果這種邏輯曾經(jīng)成立，那么對(duì)其他人來(lái)說(shuō)也可能再次成立。因此，關(guān)鍵在于既要與犯錯(cuò)者溝通，也要與同崗位的其他人員交流，這樣才能理解錯(cuò)誤產(chǎn)生的深層系統(tǒng)原因。

理解局部合理性有助于解釋錯(cuò)誤。若目標(biāo)是改進(jìn)系統(tǒng)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。追問(wèn)“為什么偏差在特定情境中會(huì)顯得合理”，能幫助我們識(shí)別需要關(guān)注的設(shè)計(jì)缺陷、溝通障礙或環(huán)境壓力。

打造更智慧的系統(tǒng)，始于假設(shè)每個(gè)行為皆有原因，并讓這個(gè)原因變得可見(jiàn)。

【原則三】鼓勵(lì)超脫常規(guī)的想法

應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)時(shí)，人們常會(huì)依賴熟悉的、易于實(shí)施的解決方案。現(xiàn)在，我們不妨召集一線員工和其他代表性利益相關(guān)者，并在開(kāi)始制定解決方案時(shí)說(shuō)：“任何想法都可以提。”哪怕是不符合常規(guī)的方法，或許會(huì)奏效呢？

在遵循原則一和原則二更好地理解系統(tǒng)及其挑戰(zhàn)后，請(qǐng)解決方案開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，為每個(gè)挑戰(zhàn)構(gòu)思對(duì)策。隨后，通過(guò)集體討論并集思廣益，將這些想法逐步篩選為最終的解決方案集。

我們常說(shuō)：“從資源充裕的角度出發(fā)”——不是因?yàn)槟杏貌煌甑馁Y金和時(shí)間，而是當(dāng)您讓人們自由地跳出固有框架思考時(shí)，他們真的能做到！事實(shí)上，有意義的改進(jìn)往往始于一個(gè)打破常規(guī)的想法，但協(xié)作團(tuán)隊(duì)的共同努力，能夠?qū)⑦@些想法打磨成現(xiàn)實(shí)且可操作的方案。最終形成的一套完整的解決方案，既能帶來(lái)時(shí)間和/或資金投入的豐厚回報(bào)，又能提供有效且可持續(xù)的解決方案，并獲得實(shí)際執(zhí)行者的支持。

超脫常規(guī)的想法不必全盤接受，但值得認(rèn)真考慮。政策與實(shí)踐之間的差距，往往孕育著下一次改進(jìn)的契機(jī)。

【原則四】遵循干預(yù)措施有效性層級(jí)

發(fā)生安全事件時(shí)，默認(rèn)的解決辦法往往是重新培訓(xùn)。這種方式快速、熟悉，且能強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。但從人因工程學(xué)角度看，這往往不是最佳方案。

培訓(xùn)和政策處于干預(yù)措施有效性層級(jí)的底層。它們依賴于人們每次以相同方式做正確的事，而無(wú)視干擾、工作負(fù)荷、設(shè)備設(shè)計(jì)不良、流程繁瑣或其他系統(tǒng)缺陷。而依賴完美人類行為的系統(tǒng)極易遭受不良事件的沖擊。

有效的干預(yù)措施能減少對(duì)人類記憶或警覺(jué)性的依賴。例如，強(qiáng)制功能這種設(shè)計(jì)，強(qiáng)制要求人們采取正確的行動(dòng)，如防止誤接的管路連接器。此類設(shè)計(jì)遠(yuǎn)比額外的提醒措施更可靠。

審查事件或設(shè)計(jì)流程的醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)問(wèn)：我們是要改變?nèi)耍€是改變他們所處的系統(tǒng)？只要可能，就應(yīng)向上游進(jìn)發(fā)，讓正確行動(dòng)成為最易采取的行動(dòng)。

【原則五】記住系統(tǒng)中萬(wàn)物互聯(lián)

在醫(yī)療領(lǐng)域，變革不會(huì)孤立發(fā)生。如果您改變流程中的一步，哪些其他步驟會(huì)受到影響？

正因如此，最后這條原則至關(guān)重要。對(duì)入院表格或排班計(jì)劃的修改可能會(huì)影響病歷記錄、賬單處理、診療效率乃至臨床結(jié)果。看似簡(jiǎn)單的調(diào)整，可能在系統(tǒng)別處帶來(lái)延誤、混亂或返工。

高效的團(tuán)隊(duì)從一開(kāi)始就運(yùn)用系統(tǒng)思維。在啟動(dòng)一項(xiàng)舉措前，他們會(huì)問(wèn)：這一步的上游是什么？下游是什么？還有誰(shuí)參與了這個(gè)過(guò)程？

細(xì)小而周全的改變可以帶來(lái)有意義的結(jié)果，但前提是您必須理解這些改變?nèi)绾斡绊懻麄€(gè)系統(tǒng)。有了這種理解，您便可以實(shí)施看似簡(jiǎn)單卻能對(duì)整個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響的變革。

從何處開(kāi)始？

醫(yī)療領(lǐng)域的改善并非要求人們加倍努力，而是要構(gòu)建能支持更好結(jié)果的系統(tǒng)。

這五項(xiàng)原則為領(lǐng)導(dǎo)者提供了一條實(shí)用路徑：開(kāi)始從重新培訓(xùn)轉(zhuǎn)向設(shè)計(jì)；從反應(yīng)轉(zhuǎn)向反思；假設(shè)善意；理解情境中的行為；鼓勵(lì)非常規(guī)想法；選擇更強(qiáng)有力的干預(yù)措施；運(yùn)用系統(tǒng)思維。

每項(xiàng)原則看似簡(jiǎn)單，卻無(wú)一易行。它們要求領(lǐng)導(dǎo)者提出更尖銳的問(wèn)題，并更耐心地傾聽(tīng)答案。

這些想法如何改變您的團(tuán)隊(duì)對(duì)改進(jìn)的思考方式？

ECRI 與醫(yī)療組織合作，將這些原則付諸實(shí)踐。如果您的組織致力于提升患者和員工的安全，請(qǐng)考慮與ECRI的人因工程師合作。

我們能幫助您采取真正以人為本、全系統(tǒng)化的安全策略。

【作者】Vicki R. Lewis，博士 ECRI 人因工程部高級(jí)經(jīng)理

【原文】https://home.ecri.org/