年度盤點(diǎn)｜荊志成&蔣鑫&吳文匯：2025年肺栓塞領(lǐng)域研究年度進(jìn)展

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是全球范圍內(nèi)第三大致死性心血管疾病。2025年，中國更新了肺栓塞診療指南；全球范圍內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管介入機(jī)械取栓治療中高危急性肺栓塞得到越來越多的循證依據(jù)而得到更廣泛推廣；還有包括遺傳、抗凝等多項研究發(fā)表，使肺栓塞研究在2025年取得明顯進(jìn)步。

荊志成

廣東省人民醫(yī)院

蔣鑫

廣東省人民醫(yī)院

吳文匯

上海市肺科醫(yī)院

壹

指南/共識更新

1. 《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》

2025年6月，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》1。該指南在2010年和2015年全國專家共識基礎(chǔ)上，圍繞易患因素、診斷策略、危險分層、抗凝/溶栓與介入治療策略等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)更新。

在診斷手段和策略方面，指南建議使用年齡校正的D-二聚體臨界值代替既往傳統(tǒng)的“0.5 mg/L”標(biāo)準(zhǔn)，并細(xì)化了易栓癥篩查的適應(yīng)人群及檢測時機(jī)。臨床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或產(chǎn)后患者，指南建議首先采用“YEARS”模型進(jìn)行評估，并結(jié)合肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)，以減少CTPA的過度使用。對于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建議根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇床旁超聲心動圖或急診CTPA檢查以協(xié)助診斷。

在危險分層與治療策略方面，指南明確急性肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險評價的相關(guān)性，并強(qiáng)調(diào)超聲心動圖和CTPA在右心功能評估中的關(guān)鍵作用。

指南系統(tǒng)更新了抗凝治療推薦。對于無抗凝禁忌證的急性肺栓塞患者，優(yōu)選直接口服抗凝劑（DOACs）；對于高危急性肺栓塞患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡早啟動抗凝治療，并首選靜脈泵入普通肝素，以便在病情惡化時迅速轉(zhuǎn)入溶栓治療；對于無明確危險因素的急性肺栓塞患者，建議延長抗凝療程，并定期評估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險；對于由非一過性或可逆性危險因素所致的VTE復(fù)發(fā)和先天性易栓癥患者，推薦長期甚至無限期抗凝治療；腫瘤相關(guān)肺栓塞和抗磷脂綜合征患者的抗凝策略亦進(jìn)行了差異化更新。

在再灌注治療方面，指南推薦經(jīng)導(dǎo)管介入治療（CDT）的適應(yīng)證為：高危急性肺栓塞患者存在溶栓治療禁忌證或系統(tǒng)性溶栓失敗（即在溶栓治療2~4 h后或完成局部溶栓后血流動力學(xué)無改善）；中高危急性肺栓塞患者在初始抗凝治療24~48 h未見改善或出現(xiàn)臨床惡化者。對于已明確具有CDT適應(yīng)證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60 min內(nèi)啟動CDT；若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能力的中心，則應(yīng)在最多90 min內(nèi)啟動CDT。指南詳細(xì)描述了經(jīng)導(dǎo)管溶栓、超聲輔助溶栓及經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓3種CDT技術(shù)路徑、建議步驟和循證證據(jù)，并對不同技術(shù)在降低血栓負(fù)荷、改善右心功能和出血風(fēng)險控制方面的特點(diǎn)進(jìn)行了區(qū)分。尤為重要的是，指南強(qiáng)調(diào)CDT應(yīng)在肺栓塞快速響應(yīng)（PERT）團(tuán)隊框架下盡早實(shí)施，并依托具備相應(yīng)經(jīng)驗和條件的中心開展，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險—獲益的最優(yōu)平衡。

圖1. 指南更新急性肺栓塞CDT策略

此外，指南對慢性血栓栓塞性肺高血壓、妊娠期及腫瘤相關(guān)肺栓塞等特殊情境的診治要點(diǎn)亦做出更新，建議增加對肺栓塞患者出院后的定期隨訪，推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以便及時識別復(fù)發(fā)風(fēng)險、危險因素和并發(fā)癥；強(qiáng)調(diào)對于急性肺栓塞規(guī)范抗凝治療3個月后仍有癥狀的患者，需考慮慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血壓，并推薦轉(zhuǎn)診至肺高血壓專病中心。

總體而言，《急性肺栓塞診斷和治療指南（2025）》基于國內(nèi)外有關(guān)急性肺栓塞的最新研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐，對2015版專家共識進(jìn)行更新，增強(qiáng)科學(xué)性和專業(yè)性，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的應(yīng)用。旨在進(jìn)一步提升我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞的全面理解，推動我國急性肺栓塞整體診治準(zhǔn)確性和診療效果的提升，加強(qiáng)醫(yī)師對急性肺栓塞全病程的管理，從而改善患者生活質(zhì)量，降低病死率。指南在《中華心血管病雜志》上線后在領(lǐng)域內(nèi)引起廣泛關(guān)注，全文下載閱讀量超過15.7萬次。

2. 《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報告專家共識》

2025年6月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）相關(guān)工作組聯(lián)合多學(xué)會制定的《疑似急性肺栓塞CTPA檢查和報告專家共識》，系統(tǒng)規(guī)范了從掃描技術(shù)參數(shù)到結(jié)構(gòu)化報告要素的全過程，推動影像診斷的結(jié)構(gòu)化、可比性與可解釋性，并為AI影像模型訓(xùn)練與臨床轉(zhuǎn)化提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)基礎(chǔ)2。

貳

抗凝策略更新：從“是否延長”到“減量維持”的循證證據(jù)

1. 高復(fù)發(fā)風(fēng)險VTE：減量DOAC延長治療能否兼顧療效與安全性？

對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者，若需長期使用直接口服抗凝劑治療，最佳劑量尚不明確。由法國47家醫(yī)院開展的多中心非劣效性隨機(jī)研究，RENOVE研究，共納入2768例已接受6至24月不間斷標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的急性癥狀性VTE患者，中位隨訪37.1月。結(jié)果顯示，減量組（阿哌沙班2.5 mg bid或利伐沙班10 mg qd）在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險與標(biāo)準(zhǔn)劑量組（阿哌沙班5 mg bid或利伐沙班20 mg qd）相近（HR 1.32 [95% CI 0.67–2.60]，p=0.23）。在安全性方面，減量組大出血或臨床相關(guān)非大出血的發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（調(diào)整后HR 0.61 [95% CI 0.48–0.79]）。RENOVE研究首次證明需要延長抗凝治療的患者中，減量方案在預(yù)防血栓復(fù)發(fā)方面不劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時出血風(fēng)險更低3。RENOVE研究為需要延長抗凝治療的VTE患者提供了強(qiáng)有力的循證證據(jù)，找到了療效與安全性的更佳平衡點(diǎn)，證實(shí)了“減量不減效”在長期管理中的可行性。

圖2. RENOVE研究：減量DOAC與標(biāo)準(zhǔn)劑量DOAC延長治療的復(fù)發(fā)與出血結(jié)局比較

2. 腫瘤相關(guān)VTE：減量阿哌沙班的延長治療是否可行？

活動性腫瘤和VTE患者需要長期抗凝治療，但減量口服抗凝藥物劑量是否可有效預(yù)防復(fù)發(fā)血栓栓塞事件和減少出血尚不明確。法國進(jìn)行了一項隨機(jī)、雙盲、非劣勢性臨床試驗，納入1766例活動性腫瘤合并近端DVT或肺栓塞患者，且已抗凝治療至少6月，且將患者隨機(jī)分至減量阿哌沙班組（2.5mg bid）和標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班組（5.0mg bid），繼續(xù)抗凝12月。結(jié)果顯示，減量阿哌沙班組復(fù)發(fā)性VTE發(fā)生率為2.1%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（2.8%，P = 0.001）；與此同時，減量組臨床相關(guān)出血發(fā)生率也顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（12.1% vs 15.6%，P = 0.03）。結(jié)果提示，在預(yù)防活動性腫瘤患者VTE復(fù)發(fā)方面，減量阿哌沙班延長抗凝與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班療效相當(dāng)，且臨床相關(guān)出血發(fā)生率更低4。該研究首次為活動性腫瘤合并VTE患者的長期抗凝管理提供了減量阿哌沙班方案的循證支持，證實(shí)其在有效預(yù)防復(fù)發(fā)的同時，能進(jìn)一步降低出血風(fēng)險。

圖3. 減量阿哌沙班延長抗凝與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿哌沙班療效相當(dāng)，且臨床相關(guān)出血發(fā)生率更低

叁

診斷與預(yù)后評估：多指標(biāo)融合與簡化路徑并行

1. 多標(biāo)志物模型外部驗證：eStiMaTe優(yōu)于傳統(tǒng)ESC分層的短期風(fēng)險判別能力

急性肺栓塞風(fēng)險分層對患者的治療策略和預(yù)后評估至關(guān)重要。ESC分層以少量變量構(gòu)建，雖然便于臨床應(yīng)用，但在血流動力學(xué)穩(wěn)定人群的短期風(fēng)險精細(xì)分層上仍有限。既往PROTECT研究開發(fā)了一個多重標(biāo)志物計算器（eStiMaTe），其包含sPESI、BNP水平、肌鈣蛋白水平、合并DVT等變量。2025年David Jiménez等利用大型急性肺栓塞注冊登記研究（RIETE）隊列，對這一多重標(biāo)志物計算器進(jìn)行外部驗證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在60042例血流動力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者隊列中，16648名有右心室功能/大小和肌鈣蛋白數(shù)據(jù)的患者eStiMaTe預(yù)測患者短期預(yù)后的C統(tǒng)計量相較于ESC模型均顯著改善（0.79 vs 0.56；0.78 vs. 0.66，0.79 vs 0.66，P < 0.001）。研究驗證了包含sPESI、BNP、肌鈣蛋白等多指標(biāo)的eStiMaTe計算器預(yù)測短期預(yù)后的能力顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的ESC分層5。eStiMaTe模型的外部驗證成功表明，整合多生物標(biāo)志物和臨床變量的風(fēng)險評估工具，相較于傳統(tǒng)ESC分層，能更精準(zhǔn)地識別高危患者，有助于實(shí)現(xiàn)更個體化的治療決策。

圖4. 多標(biāo)志物預(yù)測模型提升急性肺栓塞短期風(fēng)險評估能力

2.“單一問題”驅(qū)動的 D-二聚體閾值策略：在保證安全性同時減少 CTPA 使用

現(xiàn)有肺栓塞診斷策略復(fù)雜、臨床依從性低，胸部影像學(xué)檢查過度使用，既往肺栓塞診斷策略提出對于肺栓塞診斷可能性低的患者可以將D-二聚體閾值提高至1000 ng/mL，但臨床實(shí)踐中該策略的應(yīng)用有限。法國13家醫(yī)院急診科開展了一項前瞻性單臂干預(yù)研究，納入1221例疑似肺栓塞患者，以“肺栓塞是否為最可能診斷”劃分D-二聚體閾值（非最可能者為1000 ng/mL，其余用年齡調(diào)整閾值，＜50歲為500 ng/ml，≥50歲為年齡 × 10 ng/mL），評估患者3個月肺栓塞診斷失敗率及影像學(xué)使用率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該“單一問題”驅(qū)動的 D-二聚體閾值（MODS）策略診斷失敗率0.00%（95% CI 0.00-0.34），低于1.85%安全閾值，胸部影像學(xué)檢查率31.6%，較傳統(tǒng)固定閾值（500 ng/mL）策略減少18.5%的胸部CT檢查率6。MODS策略通過臨床問題驅(qū)動的差異化D-二聚體閾值，簡化了肺栓塞可能性評估流程，在保證診斷安全性的前提下大幅降低了CTPA的檢查使用率，為優(yōu)化急診肺栓塞診斷流程提供了實(shí)用方案。

肆

介入治療新技術(shù)：中高危肺栓塞的循證版圖持續(xù)擴(kuò)展

1. STORM-PE研究：機(jī)械取栓聯(lián)合抗凝，顯著改善右心功能

現(xiàn)有指南雖推薦中危肺栓塞合并右心功能不全患者采用抗凝治療，但近年來，越來越多證據(jù)顯示，機(jī)械取栓等介入治療聯(lián)合抗凝可更快降低右心室/左心室內(nèi)徑（RV/LV）比值，有助于防止血流動力學(xué)失代償。一項國際隨機(jī)對照研究比較了計算機(jī)輔助真空取栓（CAVT）聯(lián)合抗凝治療與單純抗凝治療的療效與安全性。研究共納入100例中高危急性肺栓塞患者，隨機(jī)分為2組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAVT組48h時的RV/LV值下降幅度顯著大于單純抗凝組（0.52 vs 0.24，P < 0.001）,且RV/LV比值下降超過0.2的比例更高（78.3% vs 51.9%，P=0.011）。CAVT組下腔靜脈反流率、肺動脈阻塞指數(shù)和Miller評分的下降幅度，以及RV/LV比值≤1.0的患者比例均顯著高于單純抗凝組。且兩組在臨床惡化需救治、肺栓塞相關(guān)死亡、癥狀性復(fù)發(fā)及重大出血等安全性方面沒有顯著差異7。STORM-PE研究為中高危急性肺栓塞患者應(yīng)用CAVT聯(lián)合抗凝治療提供了直接證據(jù)，顯示聯(lián)合治療比單獨(dú)抗凝可以更顯著的改善右心功能不全，且安全性良好。

2. PEERLESS研究：大口徑機(jī)械取栓臨床結(jié)局優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管溶栓

為了證實(shí)不同介入方法的有效性和安全性，由多中心聯(lián)合開展的一項前瞻性、隨機(jī)對照研究，即PEERLESS研究，來對比大口徑機(jī)械血栓切除術(shù)(LBMT) 與經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT) 在治療中危肺栓塞效果的臨床研究。研究共招募了550例中危急性肺栓塞患者，并按1:1比例隨機(jī)分為LBMT和CDT治療2組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CDT相比，LBMT組的臨床惡化和/或搶救發(fā)生率明顯更少（1.8% vs 5.4%；P=0.04），術(shù)后ICU入院率（41.6% vs 98.6%）和ICU住院超過24小時比例（19.3% vs 64.5%）均明顯更低。兩組在死亡率、顱內(nèi)出血或重大出血方面，以及次要終點(diǎn)方面也無顯著差異。24小時訪視時，呼吸頻率較低，且較低比例的中重度mMRC呼吸困難評分、較少的NYHA Ⅲ-Ⅳ級比例，以及較低的右心室功能障礙發(fā)生率等均提示24小時LBMT組癥狀和心功能恢復(fù)較快。此外，雖然30天死亡率相似，但LBMT患者總住院天數(shù)更短（4.5±2.8 vs 5.3±3.9天；P=0.002），且全因再入院率更低（3.2% vs 7.9%；P=0.03）。總體而言，LBMT在主要終點(diǎn)事件上不劣于經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)，并且在臨床惡化和/或升級至緊急救助指標(biāo)和術(shù)后ICU時間指標(biāo)上，具有顯著性優(yōu)勢（P<0.05）8。作為首個頭對頭比較LBMT和CDT兩種主流介入策略在中危肺栓塞患者中的療效和安全性的隨機(jī)對照研究，PEERLESS研究奠定了LBMT在治療中危急性肺栓塞方面的更為高效的地位。

STORM-PE和PEERLESS兩項隨機(jī)對照研究也為中高危急性肺栓塞的介入治療提供了更高等級的直接證據(jù)，推動該領(lǐng)域從以觀察性研究為主逐步進(jìn)入可對照驗證階段。

3. 國內(nèi)臨床實(shí)踐亮點(diǎn)：PERT團(tuán)隊與經(jīng)皮取栓術(shù)的規(guī)范化落地

對于高危和中高危急性肺栓塞患者，經(jīng)皮肺動脈取栓治療是指南推薦的重要治療手段，能立即減少肺動脈內(nèi)血栓負(fù)荷，降低肺動脈壓力，迅速穩(wěn)定患者生命體征和病情，尤其適合出血風(fēng)險高，存在溶栓相對禁忌的患者。對于合并肌鈣蛋白增高的急性PE患者，要同時關(guān)注是否合并冠脈狹窄，以及術(shù)前術(shù)后患者心電圖變化。廣東省人民醫(yī)院，廣東省心血管病研究所，PERT團(tuán)隊完成急性中高危肺栓塞患者的示意圖，同時說明患者基本病情、危險分層關(guān)鍵指標(biāo)、治療效果、冠脈情況及心電圖變化。

圖5. 廣東省人民醫(yī)院PERT團(tuán)隊急性肺栓塞患者經(jīng)皮肺動脈取栓治療示意圖

此外，2025年斯坦福大學(xué)趙芮可團(tuán)隊報道的“Milli-Spinner”微旋轉(zhuǎn)血栓切除術(shù)，提出了與傳統(tǒng)吸引/切割完全不同的取栓機(jī)制：通過旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的壓縮和剪切力來改變血栓的微觀結(jié)構(gòu)，使血栓的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)致密化并釋放紅細(xì)胞，顯著減少血栓體積，從而實(shí)現(xiàn)血栓“去體積化”完整移除9。該研究從機(jī)制層面顛覆了傳統(tǒng)吸引或切割模式，為未來取栓裝置的研發(fā)開辟了生物物理機(jī)制的新賽道。

伍

多組學(xué)研究揭示 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險的分子決定因素

盡管臨床風(fēng)險評分能提供一定指導(dǎo)，但 VTE 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的個體差異仍有大量未知領(lǐng)域。2025 年的一項大規(guī)模基因組學(xué)研究，通過對8個隊列共6355例患者（含1775例復(fù)發(fā)）進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）， 共識別出28個與VTE復(fù)發(fā)相關(guān)的分子標(biāo)記，包括1個新基因座（GPR149/MME）、2個已知VTE風(fēng)險基因（KNG1、FGG）及7種蛋白質(zhì)（如凝血因子XI、VIII、von Willebrand因子、GOLM2等）；亞組分析顯示SLC4A1基因變異在PE患者中顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=3.13），但在DVT患者中無影響10。研究為VTE復(fù)發(fā)病因提供了基因?qū)用娴纳飳W(xué)解釋，更為未來開發(fā)基于遺傳風(fēng)險評分的個體化抗凝時長決策提供了潛在工具。

陸

總結(jié)與展望

2025年，肺栓塞研究呈現(xiàn)出從“統(tǒng)一流程”向“風(fēng)險分層與精準(zhǔn)管理”的加速轉(zhuǎn)型。流行病學(xué)證據(jù)提示疾病負(fù)擔(dān)仍在演變，指南與共識不斷細(xì)化臨床路徑，抗凝和介入策略更加個體化，遺傳學(xué)研究則為下一階段精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)。

展望未來，未來肺栓塞管理將更加依賴多維度風(fēng)險評估、標(biāo)準(zhǔn)化影像體系和跨學(xué)科協(xié)作模式，而 2025 年的證據(jù)更新為這一轉(zhuǎn)型提供了關(guān)鍵支撐。

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作者簡介

荊志成

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