山東
在社會上，長期存在一種醫療現象，那就是因意外傷害而就醫的，即便屬于企業職工等參加了各種醫療保險，也會被醫院告知，醫療費需要就醫者全部自費，無法通過像其他原因就醫一樣，醫療費用結算時直接通過醫保報銷一部分費用。
最典型的例子就是交通事故造成的人身損傷就醫，以及工傷造成的人身損害。造成的結果是，很多意外傷害就醫的，由于賠償責任方根本不墊付醫療費，或是借口自己有保險可以時候找保險公司理賠，或是事后即便法院判決了也無力賠償醫療費，患者沒錢治病，明明自己有醫療保險卻用不了。
對于這樣的現象，很多醫療醫保機構給出的解釋是：如果在工作中發生事故，被認定為工傷的，應由社會保險中的工傷保險承擔，醫保不再重復報銷。
由第三方原因導致且因第三方負責所產生的醫療費用等，醫保不報。如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔，那具體責任人則由相關部門/機構來認定，比如交警方/民警方等。
如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。如果不能明確第三方的身份，或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況，醫保基金可先做報銷處理，再找第三方進行追責。
下圖就是至今可見的醫療單位的“規定”：
筆者接觸的交通事故等人身損害案例，也遭遇到了醫保不能先行報銷的問題，也跟醫院窗口人員爭論過，可得到的答復是，他們也是執行上級的規定。
明明自己每年繳納了上千元的醫保費用，可輪到受傷了卻沒法報銷，這顯然不符合常理。不過，想要改變這樣的情況，只能通過司法訴訟的途徑了。問題是，在很多地方，涉及醫保報銷的糾紛，法院是不予受理的。
以上醫療醫保機構的解釋和做法，對嗎？
《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定：醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。
《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條第二款規定：應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。
《社會保險法》第四十一條、第四十二條規定，對因用人單位未依法繳納工傷保險費且不支付工傷保險待遇，以及由于第三人原因造成工傷且第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。
根據以上規定，根本不是醫療醫保機構宣傳的、執行的，發生了工傷，沒有工傷保險的，由用人單位或患者個人承擔，參加了工傷保險的，患者墊付之后，再由工傷保險報銷；由第三方原因導致且因第三方負責所產生的醫療費用等，醫保干脆直接不報。
根據以上規定，只要同時具備“醫療費用依法應當由第三人負擔”和“第三人不支付或者無法確定第三人的”兩個條件，基本醫療保險基金就應該先行支付。
2026年1號司法解釋，是否能改變這一醫療現象？
2026年1月5日，最高法院1號司法解釋《最高人民法院關于基本醫療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復》頒布，規定從2月1日起施行。
其中明確規定，參加基本醫療保險的個人由于第三人的侵權行為造成傷病，醫療費用依法應當由第三人負擔的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，在告知了社保機構相關情況，保險審核后，由基本醫療保險基金先行支付。
社保機構不予先行支付的，參保人可以起訴請求責令社保機構予以先行支付，人民法院依法予以支持。社保機構先行支付的醫療費用，事后可向第三人進行追償。
此外，司法解釋的“理解與適用”中還特別指出，“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付，還包括部分支付后拒絕繼續支付或者無能力繼續支付等。
根據以上司法解釋，今后凡是參加了基本醫療保險的個人，遭受交通事故、打架斗毆等意外傷害事故而住院治療的，只要對方不墊付醫療費，醫保機構根據患者申請應該予以先行報銷。否則的話，患者有權起訴醫保機構，法院應該予以立案及裁判支持。
如此的司法解釋，實際上是將醫療費的追償責任轉移給了醫保機構，避免出現有醫保卻沒法保險、也沒法獲得賠償的現象
人身損害司法案件中，經常出現參加了醫保的人員，因為交通事故等人身損害糾紛，第三人沒有購買第三者保險，或是根本無力履行賠償責任，即便法院判決受傷者勝訴了也執行不了。造成的結果就是，由于社保機構拒絕保險醫療費，受傷者購買了社保保險，也沒法得到保障。
最新的司法解釋，實際上是將參加醫保人員遭遇第三人侵權行為導致傷病產生的醫療費追償責任，由之前的讓患者自己走司法途徑解決，轉變成了患者申請、醫保機構審核之后的，醫保機構先行報銷，再由醫保機構追償。
新司法解釋的明確規定，無疑是理順了法律法規的本來規定，改變了此前醫保醫療機構自行規定的、有利于自己的、變相拒不報銷的現象，對患者來說是一件天大的便利和好事兒。只是不知道，這個司法解釋，能否撬動和改變，根深蒂固的醫保行業“潛規則”。
注：本文系微信公號“語人集法”同步原創文章
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