兒童發熱管理中的個體化藥物選擇——當腎功能成為關鍵考量時的退熱策略探討

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對于存在基礎腎臟疾病或脫水風險的患兒，退熱藥物的腎臟安全性需尤為關注。

發熱是機體對感染、炎癥或其他疾病狀態的一種復雜生理反應，由內生致熱原作用于下丘腦體溫調節中樞，引起調定點上移所致[1]。在兒童中，發熱極為常見，雖然多為自限性，但不當處理或藥物選擇可能帶來額外風險。兒童的生理特點，尤其是腎臟功能發育未臻成熟或在疾病狀態下易受損，使得退熱治療的選擇需格外審慎。非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚是兒童退熱的主要藥物，二者雖均能有效降低體溫，但其作用機制、代謝途徑及潛在器官影響存在本質區別，這構成了其在特殊人群中使用差異的藥理學基礎[2,3]。本文旨在從兒童發熱的病理生理與藥物藥理學出發，探討在伴腎功能異常或存在腎損傷風險患兒中，如何基于循證證據進行退熱藥物的合理選擇，以期為臨床安全用藥提供參考。

發熱患兒需特別關注的腎功能背景

兒童的腎臟在解剖與功能上均處于持續發育階段，其對于血容量波動、感染毒素、腎毒性藥物等打擊的耐受性與代償能力顯著低于成人。許多常見兒科疾病，如急性胃腸炎伴脫水，本身即可導致腎前性血流量減少。此外，一些腎臟原發疾病，如急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、急性腎盂腎炎等，也常以發熱為首發或伴隨癥狀[4-6]。在此類臨床情境下，維持腎臟灌注、避免進一步的腎損傷成為綜合治療的重要環節。

退熱藥物的選擇在此背景下顯得尤為重要。傳統NSAIDs（如布洛芬）通過抑制環氧化酶（COX），減少前列腺素（PGs）的合成而發揮解熱、鎮痛、抗炎作用。然而，腎臟，尤其是腎髓質，依賴于局部前列腺素（如PGE2、PGI2）來調節腎血管張力、維持腎血流量和腎小球濾過率（GFR）[7]。當機體處于脫水、有效循環血量不足等應激狀態時，腎臟對前列腺素擴血管作用的依賴性顯著增加。此時應用NSAIDs，可能因過度抑制COX（特別是對維持腎血流有重要生理作用的COX-1），導致腎血管收縮、腎血流量及GFR下降，從而誘發或加重急性腎損傷（AKI）[8,9]。

臨床觀察與回顧性研究支持了這一風險。例如，Wong等人報告的一例9月齡女嬰病例中，患兒因輪狀病毒胃腸炎出現嘔吐、腹瀉和發熱，初期使用對乙酰氨基酚。后在持續癥狀中換用另一種NSAIDs，盡管劑量正常，但在脫水背景下，短時間內多次給藥后出現了少尿、無尿、血肌酐升高等急性腎小管壞死（ATN）的表現[10]。另一項涵蓋54例NSAIDs相關兒童AKI的病例總結顯示，超過半數（53%）患兒在發病前存在攝入不足（如進食減少），大部分（70%）用藥時間不超過1周，且多數（約60%）使用的是常規劑量[11]。這些案例提示，在存在脫水、血容量不足等腎損傷高危因素的發熱兒童中，NSAIDs的應用需高度警惕。

對乙酰氨基酚：一種中樞性解熱藥物的藥理學特點

與NSAIDs不同，對乙酰氨基酚的退熱鎮痛作用主要源于其中樞機制。口服后，其對乙酰氨基酚迅速被胃腸道吸收，約0.5-1小時達血藥濃度峰值[3]。其主要在肝臟通過結合反應代謝為無活性產物經腎臟排泄。少量藥物經細胞色素P450系統代謝為具有肝毒性的中間產物N-乙酰對苯醌亞胺（NAPQI），但在治療劑量下，可被肝臟儲存的谷胱甘肽迅速結合而解毒[12]。

關鍵的藥理學差異在于其對COX的抑制具有組織選擇性。在外周組織，特別是在胃腸道粘膜和腎臟血管中，對乙酰氨基酚對COX的抑制能力很弱[3,13]。這意味著，在常規治療劑量下，它不會顯著影響前列腺素介導的胃粘膜保護和腎臟血流動力學調節。其退熱作用主要通過其活性代謝產物（如AM404）能夠穿越血腦屏障，作用于中樞神經系統，如下丘腦和脊髓，抑制中樞前列腺素的合成，從而下調體溫調定點[3,14]。這種獨特的作用機制，使得對乙酰氨基酚在需要避免外周前列腺素抑制的臨床情況下，提供了另一種選擇。

腎功能風險患兒退熱藥物的循證選擇

基于上述藥理學差異，國內外多個指南與共識對伴有腎功能風險患兒的退熱藥物選擇應用，已形成較為明確的傾向性意見。

對于明確存在腎功能異常（如腎小球濾過率中度或以上下降）或臨床上伴有顯著脫水、血容量不足風險的發熱患兒，建議審慎評估并通常應避免使用可能影響腎血流的NSAIDs[15,16]。在此類情況下，對乙酰氨基酚常被視為更為適宜的選擇。例如，《解熱鎮痛藥在兒童發熱對癥治療中的合理用藥專家共識》明確指出：對于腎功能損傷達到中度及以上程度異常或已存在腎功能不全伴發熱的患兒，應禁用布洛芬，在必要時可考慮選用對乙酰氨基酚進行退熱處理[15]。國際上，《低風險兒童發熱實用方法》指南也提出，對乙酰氨基酚更適用于伴有腎功能異常的發熱患兒[17]。

這一推薦意見不僅源于其理論藥理學優勢，亦獲得部分臨床安全性研究數據的支持。一項關于新生兒直腸給予對乙酰氨基酚的安全性回顧性研究顯示，短時間（<48小時）內連續給藥的新生兒，其血清肌酐水平較基線保持不變或有所下降，未觀察到腎毒性證據[18]。這提示，在嚴格的劑量控制和短期使用下，對乙酰氨基酚在即便是腎功能極其脆弱的早產兒和新生兒群體中，也具有較好的腎臟安全性。當然，必須重申的是，對于任何藥物，過量使用（尤其是長期超量）均可能導致包括腎損傷在內的嚴重不良反應，因此嚴格遵循推薦劑量和療程至關重要。

退熱療效與兒童適宜劑型的兼顧

在確保治療安全性的前提下，藥物的療效和給藥的便捷性也是臨床選擇的重要因素。在有效性方面，對乙酰氨基酚作為國內外眾多權威指南共同推薦的一線兒童退熱藥物，其地位已得到廣泛認可。大量循證醫學證據表明，在普通健康發熱兒童群體中，對乙酰氨基酚與布洛芬在退熱效果與總體安全性方面相似[19-23]。針對兒童設計的口服混懸制劑（如滴劑、混懸液）因其劑量準確、易于服用、口味適宜等特點，提高了給藥的便捷性和患兒的依從性[24]。從具體的劑型選擇策略而言，對于低齡嬰幼兒，通常推薦使用藥物濃度較高、給藥體積較小的滴劑，以方便喂服并減少浪費；對于年齡稍長的兒童，則口服混懸液因其調配與服用更為便利而成為常用選擇[24]。

臨床綜合決策與個體化實踐

兒童發熱的管理是一項綜合評估與實踐。核心在于治療原發病，退熱治療的主要目標是緩解因發熱引起的不適，而非單純追求體溫正常化。在選擇退熱藥物時，臨床醫生應進行個體化評估，綜合考慮患兒的年齡、體重、發熱程度、伴隨癥狀、基礎疾病（特別是腎臟、胃腸道、脫水狀態）、過敏史以及家長的給藥能力與偏好。

對于絕大多數健康兒童，對乙酰氨基酚和布洛芬都是安全有效的選擇。然而，當患兒存在明確的脫水跡象（如嘔吐、腹瀉、攝入不足）、血容量不足風險，或已確診腎功能不全時，藥物對腎臟的潛在影響應被置于更重要的考量位置。在這種情況下，對乙酰氨基酚因其獨特的中樞作用機制和對腎臟血流動力學影響較小的特點，提供了一個重要的替代選項。

需要強調的是，任何退熱藥都應在必要時使用，并嚴格遵循推薦劑量和用藥間隔，避免與含有相同成分的復方感冒藥同用，以減少不良反應風險[15]。同時，對于發熱患兒，尤其是有脫水傾向者，保證充足的液體攝入是基礎支持治療的關鍵環節，有時甚至比退熱藥物本身更為重要。

結語

兒童發熱的合理用藥是兒科日常實踐中的重要組成部分。深入理解不同退熱藥物的作用機制與藥理學特性，是實現個體化精準用藥的基礎。對乙酰氨基酚作為一種主要作用于中樞神經系統的經典退熱藥，在常規劑量下對外周組織尤其是腎臟的前列腺素系統影響微弱。這一特點使其在伴腎功能異常、脫水風險或其它需要避免外周COX抑制的發熱患兒管理中，展現出獨特的應用價值。它不僅是退熱藥物，更是在復雜臨床情境下，幫助臨床醫生實現“有效退熱”與“腎臟保護”雙重治療目標的工具之一。臨床醫生應基于全面的患兒評估，權衡獲益與風險，在發熱管理的整體框架內，為每位患兒選擇最適宜、最安全的退熱策略。

參考文獻

[1] 廖仕元. 醫師進修雜志, 1983,(10): 18-19.

[2] Kanabar D. J. (2017). Inflammopharmacology, 25(1), 1–9.

[3] 楊寶峰. 藥理學（第9版）. 人民衛生出版社.

[4] 殷秋玉. 中西醫結合治療小兒急性腎小球腎炎50例[J]. 中國中醫藥信息雜志,2004(07):626.

[5] 梁蘭青, 列才華, 黃海, 等. 狼瘡性腎炎的臨床與免疫學特征分析[J]. 新疆醫學,2011,41(02):14-17.

[6] 杜艷霞. 急性腎盂腎炎伴發熱患者的護理體會[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 6(13): 162-163.

[7] Bates, Nicola (2016). Ibuprofen toxicosis. Companion Animal, 21(6), 346–350.

[8] 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心, 等. 兒童發熱健康教育30問[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2021, 36(8).

[9] Misurac, J. M., Knoderer, C. A., Leiser, J. D., et al. (2013). The Journal of pediatrics, 162(6), 1153–1159.e1.

[10] Wong, W., Coward, R. J., & Morris, M. C. (2001). The New Zealand medical journal, 114(1140), 431.

[11] Misurac, J. M., et al. (2013). The Journal of pediatrics, 162(6), 1153–1159.e1.

[12] Eric Omo Irinmwinuwa, Prince Chiazor Unekwe, et al.World Journal of Advanced Research and Reviews, 2022, 16(01), 580–589.

[13] Przyby?a, G. W., Szychowski, K. A., & Gmiński, J. (2020). Clinical and experimental pharmacology & physiology, 10.1111/1440-1681.13392. Advance online publication.

[14] Hernawati S , Sulistyani. Management of chicken pox ulcer manifestation in an 8-years-old patient:[J]. 2020(1).

[15] 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心, 中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 等. 解熱鎮痛藥在兒童發熱對癥治療中的合理用藥專家共識[J]. 2020.

[16] 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心, 中國醫藥教育協會兒科專業委員會, 中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會,等. 兒童發熱健康教育30問[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2021, 36(8):8

[17] Kanabar D. (2014). A practical approach to the treatment of low-risk childhood fever. Drugs in R&D, 14(2), 45–55.

[18] Chen L, Zhang M, Yung J, et al. Safety of Rectal Administration of Acetaminophen in Neonates. Can J Hosp Pharm. 2018 Nov-Dec;71(6):364-369.

[19] Doria M, et al. Children (Basel). 2021 Sep 30;8(10):873.

[20] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Fever in under 5s: assessment and initial management. 2021.

[21] World Health Organization (WHO). Hospital care for children: guidelines for the management of common childhood illnesses. 2013.

[22] 《中國０至５歲兒童病因不明急性發燒診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》. 中國循證醫學雜志. 2016; 11（2）：97.

[23] 中國醫藥教育協會兒科專業委員會, 等. 兒童呼吸道感染家庭用藥指導專家共識 [J] . 中華實用兒科臨床雜志, 2023, 38(11) : 821-828.

[24] 王曉玲. 解熱鎮痛藥在兒童發熱對癥治療中處方審核建議[J]. 中華實用兒科臨床雜志,2022,37(09):653-659.

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