心肌酶正常就排除心梗？這3份心電圖，讓醫生驚出一身冷汗

*僅供醫學專業人士閱讀參考

不典型改變也要警惕！

撰文：王玉偉

患者，女，53歲，既往“糖尿病”病史10余年，血糖控制不佳。1天前活動時出現背部疼痛，休息后緩解，未予重視及處理。

約夜間0時左右，患者于睡眠中突發后背疼痛，伴輕微胸悶，疼痛持續不緩解，臥位時加重，坐起后略減輕。因疼痛劇烈且無法平臥，患者難以入睡。在家忍耐約3小時后，至急診科就診。

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初診疑云

03:39，患者到達急診，于分診臺測量T36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 160/113mmHg，并完成首份心電圖檢查，為“竇性心律，ST-T改變，V1、V2導聯ST段略抬高（圖1）”，由急診內科醫師接診。

圖1.首次心電圖

接診醫師查體見患者痛苦面容、強迫坐位，心肺及腹部查體未見明顯異常，背部無明確壓痛點。隨即急查心肌酶譜，并靜脈泵入硝酸甘油。

03:50，復查心電圖僅見竇性心律不齊，此前ST段改變已消失（圖2）。

圖2.復查心電圖

其后心肌酶譜回報：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶均正常。

雖有心電圖細微變化，但結合J點上移、改變幅度不大及復查心電圖、心肌酶譜結果，急性心肌梗死證據不充分。為排查其他可能導致背痛及胸悶的病因，安排胸部CT檢查。

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迷霧重重

04:24，CT提示雙肺小氣道病變伴纖維灶，心包少量積液（圖3、圖4）。經呼吸內科會診，認為該表現無法解釋患者當前臨床癥狀。

圖3.胸部CT結果

圖4.胸部CT結果

患者背痛持續，病因仍未明確，需拓寬診斷思路，考慮更多可能性。那么，如果您是急診醫生，會如何判斷、又將如何決策？

我是一條思考線

我們來看看值班醫生的思路：首先，急性心肌梗死雖證據不足，但仍不能完全排除，需動態復查心電圖及心肌酶譜；同時，需警惕主動脈夾層、肺栓塞等危重癥。因此，醫生為患者安排了胸主動脈及肺動脈強化CTA。

夜間安排強化CT往往耗時較長，檢查結果于05:38回報：僅見肺動脈干略增寬，未見主動脈夾層或肺栓塞征象。當然，若此時能同步完成冠狀動脈CTA，將對診斷有更大幫助，但因門診費用、醫保限制等因素，未進行此項檢查。

病因探尋似乎陷入僵局，醫生還有什么辦法？

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撥云見日

醫生選擇了經濟且便捷的方法：再次復查心電圖。

06:10的心電圖出現明顯變化：竇性心律，V1-V3導聯R波遞增不良，伴ST段抬高（圖5）。

面對這一改變，醫生首先確認了導聯放置位置是否一致，在得到護士肯定答復后，立即判斷患者為急性前壁ST段抬高型心肌梗死，隨即啟動急診介入流程，并再次復查心肌酶譜。

圖5.第三次心電圖

心肌酶譜結果顯示僅肌紅蛋白輕度升高至86ng/ml（參考值＜70ng/ml），肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶仍是正常。此時急診介入團隊已到位，盡管在發病6小時后心肌酶譜仍僅輕微升高，醫生仍決定進行冠狀動脈造影。

06:54開始造影，提示前降支近端閉塞，另可見鈍緣支近段狹窄60%，右冠脈發育小，近中段狹窄70%。隨即行血運重建，導絲到前降支血管遠端時間為07:10，術中植入2.75mm×28mm支架（圖6-8）。

圖6.左冠造影結果

圖7.右冠造影結果

圖8.左冠介入術后

術后患者收入急診重癥病房，07:44復查超敏肌鈣蛋白顯著升高至16284pg/ml。次日復查肌鈣蛋白進一步升至26860pg/ml，第8天肌鈣蛋白下降至1087pg/ml，并于第9日出院。

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案析思辨

這是一例癥狀不典型的急性心肌梗死。患者雖最終康復出院，但診斷過程頗為曲折。我們在感嘆急診診斷不易的同時，也不禁產生幾點疑問：第一，為何患者在發病近6小時后心電圖才出現典型改變，且心肌酶譜仍接近正常？第二，為何患者背痛在臥位時加重？

問題一分析：

患者夜間睡眠中發病，其描述的“0點左右”可能是一個模糊的估計。真正的血管完全閉塞時間可能更晚，這使得根據癥狀起始時間判斷的“發病6小時”與實際病理生理進程存在誤差。真正的“時間窗”可能比病歷記錄的要短。

另外，疾病初期可能為血管間歇性閉塞或存在少量血流，心肌處于“冬眠”狀態，尚未發生大規模壞死，因此心電圖改變不典型且心肌酶釋放延遲。直到血管持續完全閉塞，典型改變才顯現出來。

問題二分析：

平臥位時，血液回流增加，導致心室舒張末期容積增大，導致室壁張力增加、心肌氧耗上升，這也是“臥位性心絞痛”的發病機制。

另有可能為急性心肌梗死常伴發梗死區域的局限性心包炎，平臥時，心臟更貼近胸壁，可能使發炎的心包摩擦或受到刺激更明顯，坐起后心臟位置改變，刺激減輕，疼痛相應緩解。

本病例的確診，關鍵在于接診醫師未在早期陰性結果前輕易駐足，而是堅持動態復查心電圖，捕捉到了疾病演變的證據。這提示我們，對于高危患者，即使早期檢查不支持，也需保持高度警惕。醫學之路，唯有嚴謹不舍、明察秋毫，方能于迷霧中尋得真相，守護生命安康。

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責任編輯：銀子

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