霍勇：冠心病防治新策略——從關(guān)注缺血到關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化 | 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志

龔艷君,霍勇. 冠心病防治新策略：從關(guān)注缺血到關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2026,34(1):1-3.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2026.01.001.

通信作者：

霍勇，Email：huoyong@263.net.cn

缺血性心臟病是全球及我國(guó)死亡的首要病因［1-2］。傳統(tǒng)的缺血性心臟病的診療以“冠狀動(dòng)脈阻塞引起心肌缺血”為核心，主要針對(duì)缺血發(fā)作（如心絞痛、心肌梗死）干預(yù)，但此時(shí)疾病已進(jìn)入晚期，干預(yù)效果有限。全球多位專(zhuān)家2025年4月在Lancet聯(lián)合發(fā)文，提出動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病（atherosclerotic coronary artery disease，ACAD）的概念，強(qiáng)調(diào)疾病的本質(zhì)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，而非缺血，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)“以缺血為中心”轉(zhuǎn)向“以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為中心”，強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、檢測(cè)與干預(yù)，以應(yīng)對(duì)全球疾病負(fù)擔(dān)［3］。

1

ACAD的發(fā)病機(jī)制

ACAD是內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)沉積、炎癥、血管平滑肌細(xì)胞增殖等因素相互作用的復(fù)雜過(guò)程導(dǎo)致的。其發(fā)生發(fā)展大概可歸納為以下5個(gè)階段［4］：（1）內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜增厚伴隨炎癥激活；（2）巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，脂質(zhì)條紋形成；（3）血管平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜并增殖，分泌細(xì)胞外基質(zhì)使斑塊體積增大；（4）斑塊核心發(fā)生細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng)使斑塊穩(wěn)定性下降；（5）斑塊占據(jù)管腔引發(fā)缺血或者斑塊破裂或侵蝕觸發(fā)血栓形成導(dǎo)致心肌梗死。

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ACAD的危險(xiǎn)因素

ACAD的危險(xiǎn)因素包括：（1）傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、家族史及遺傳基因組學(xué)、吸煙、肥胖、高血壓、胰島素抵抗及糖尿病等代謝疾病、血脂異常、慢性腎臟病；（2）新型危險(xiǎn)因素，如炎癥、高同型半胱氨酸血癥、腸道菌群紊亂、體力活動(dòng)不足、飲食結(jié)構(gòu)不合理、精神壓力過(guò)大、睡眠呼吸暫停、腫瘤、社會(huì)經(jīng)濟(jì)及教育水平相關(guān)因素、氣候和環(huán)境污染等。其中許多新型的危險(xiǎn)因素是被臨床工作者忽略的，需要引起重視。

3

ACAD的預(yù)防

如果想延緩ACAD的發(fā)生發(fā)展以及減少ACAD相關(guān)事件的出現(xiàn)，需要強(qiáng)調(diào)預(yù)防工作的前移。所以除了比較熟悉的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，應(yīng)強(qiáng)調(diào)零級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)為源頭預(yù)防（primordial prevention）的重要性，進(jìn)行全生命周期的監(jiān)測(cè)、預(yù)防，力爭(zhēng)將ACAD扼殺在搖籃里（圖1）。

3. 1??零級(jí)預(yù)防：預(yù)防危險(xiǎn)因素發(fā)生

零級(jí)預(yù)防要貫穿全生命周期，尤其是胎兒期及青少年期［5］。孕期管理非常重要，要控制妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓，避免妊娠期煙草暴露，從而降低胎兒遠(yuǎn)期發(fā)生ACAD的風(fēng)險(xiǎn)［6］。對(duì)于兒童及青少年，要推廣健康飲食（低糖、低鹽、高纖維）、加強(qiáng)學(xué)校體育運(yùn)動(dòng)、積極篩查兒童肥胖及血脂異常并進(jìn)行生活方式調(diào)整干預(yù)。

3. 2??一級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素

一級(jí)預(yù)防主要在還未發(fā)生心腦血管疾病的成年人中進(jìn)行，要發(fā)現(xiàn)可調(diào)整的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)控制。ACAD一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)是評(píng)估個(gè)體發(fā)生ACAD的風(fēng)險(xiǎn)。但傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)一般未納入新型危險(xiǎn)因素，而且很少關(guān)注終身風(fēng)險(xiǎn)，不太適用于年輕人群，需要利用現(xiàn)代手段整合傳統(tǒng)和新型危險(xiǎn)因素，構(gòu)建新的評(píng)分系統(tǒng)。

一級(jí)預(yù)防的措施主要包括健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙、降低壓力、合理平衡工作和生活、減重、控制血糖、血壓、血脂等。其中10年ACAD風(fēng)險(xiǎn)2.5%以上的推薦他汀類(lèi)藥物的使用，對(duì)于部分個(gè)體尤其是有家族性高膽固醇血癥的患者推薦使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）通路的藥物。而阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位下降，不建議常規(guī)使用［7］。

3. 3??二級(jí)預(yù)防：減少事件發(fā)生

二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)已確診ACAD的患者，未發(fā)生過(guò)事件的要預(yù)防事件發(fā)生，已經(jīng)發(fā)生過(guò)事件的要預(yù)防再次發(fā)生。二級(jí)預(yù)防除了一級(jí)預(yù)防中的各項(xiàng)措施外，還包括雙聯(lián)抗血小板治療、抗炎治療、心臟康復(fù)治療、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等。當(dāng)然，二級(jí)預(yù)防的降脂等力度需要更強(qiáng)。二級(jí)預(yù)防人群患者的用藥依從性至關(guān)重要，推薦使用復(fù)方制劑。

4

無(wú)癥狀人群ACAD的早期篩查

部分高危患者雖然沒(méi)有相關(guān)癥狀，建議進(jìn)行早期篩查，比如冠狀動(dòng)脈鈣化積分［8］、冠狀動(dòng)脈CT血管造影，但由于考慮到輻射、對(duì)比劑使用等問(wèn)題，部分患者早期篩查可以考慮使用超聲檢查來(lái)替代。目前在我國(guó)體檢人群頸動(dòng)脈超聲的檢查比例明顯增高，有利于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的早期檢出。

5

有癥狀人群ACAD的診斷

負(fù)荷試驗(yàn)仍然是診斷缺血的最主流方法，但不僅要診斷缺血，更要評(píng)估斑塊。影像學(xué)方法是評(píng)估斑塊的主要手段，包括冠狀動(dòng)脈CT血管造影、冠周脂肪、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像（血管內(nèi)超聲或者光學(xué)相干斷層成像），重點(diǎn)關(guān)注斑塊的負(fù)荷、斑塊的穩(wěn)定性。

6

ACAD的治療

ACAD治療的目的主要有2個(gè)：（1）減少心腦血管事件發(fā)生，提高生存率；（2）減少癥狀，提高生活質(zhì)量。除了常規(guī)的生活方式調(diào)整、降壓、降糖、強(qiáng)效降脂、抗血小板治療外，抗炎治療是目前的研究熱點(diǎn)，主要平衡抗炎和感染之間的風(fēng)險(xiǎn)，基因和細(xì)胞治療也是將來(lái)可能的方向。血運(yùn)重建在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者獲益明確，但對(duì)于穩(wěn)定性ACAD患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與最優(yōu)藥物治療相比，死亡率無(wú)差異，只推薦用于藥物難治性心絞痛患者以改善癥狀［9］。針對(duì)脂質(zhì)代謝靶點(diǎn)的基因編輯、疫苗治療將來(lái)有望顯著遏制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

7

ACAD防治前移的具體措施

7. 1??政策制訂者理念的轉(zhuǎn)變

要從關(guān)注缺血事件轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化形成的預(yù)防。制訂孕期、嬰幼兒、青少年時(shí)期動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的預(yù)防措施，進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)、宣傳，并落實(shí)執(zhí)行。推行煙草稅、限制煙草廣告、限制超加工食品、改善城市步行/騎行基礎(chǔ)設(shè)施。制訂成年人群動(dòng)脈粥樣硬化監(jiān)測(cè)的流程，醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)相關(guān)檢測(cè)及干預(yù)的費(fèi)用覆蓋。

7. 2??醫(yī)療體系改革

培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈粥樣硬化的早期篩查而非依賴(lài)三級(jí)醫(yī)院。推廣社區(qū)工作者參與危險(xiǎn)因素的篩查工作。

7. 3??增加預(yù)防工作的科研投入

目前大量的研究經(jīng)費(fèi)主要用于已確診ACAD人群相關(guān)研究，對(duì)預(yù)防工作尤其年輕人群研究的投入明顯不夠。需要加強(qiáng)這類(lèi)人群的研究投入，爭(zhēng)取延緩甚至阻止疾病的發(fā)展。

7. 4??新技術(shù)應(yīng)用

推動(dòng)人工智能輔助診斷、推廣復(fù)方藥物的使用提高用藥依從性、推廣遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在資源有限地區(qū)使用以縮小診療差距。

綜上所述，要認(rèn)識(shí)到ACAD是可預(yù)防的終身疾病，要從關(guān)注缺血轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)行全生命周期的預(yù)防，早期識(shí)別并干預(yù)危險(xiǎn)因素，精準(zhǔn)識(shí)別易損斑塊，逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展，降低急性心腦血管事件的發(fā)生，從而減輕我國(guó)相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)。

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