《轉》訪上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院劉玉杉主任醫師：泌尿系腫瘤精準治療探索之路

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如何實現腫瘤精準定位？晚期轉移患者如何獲得長期生存？在微創與功能保留之間如何平衡？近日，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院泌尿外科劉玉杉主任醫師接受轉化醫學網專訪，深入分享了其團隊在腎癌、前列腺癌、泌尿上皮癌的精準醫學領域的多項創新實踐與思考。劉玉杉教授用臨床實例與精準醫學理念，描繪出一幅泌尿系腫瘤治療“活得好、活得久”的愿景。

問

您在腎癌手術中引入了VR與混合現實技術進行內生型腎腫瘤的精準術前定位，能分享下您在這方面的開展的情況嗎？

答

是的，我們早期嘗試將3D重建的腎臟影像與VR眼鏡結合，用于內生型腎腫瘤的，術前精準定位。傳統超聲定位常因探頭粗、成像模糊導致誤差，而我們通過微軟HoloLens頭盔等設備，將CT/MRI的Decom數據重構為3D影像，通過手勢語言在液晶屏上與真實解剖結構進行擬合，實現內生型腫瘤與現實空間完全對應，進而實現內生型腫瘤腎臟表面的精準定位。與傳統腔鏡超聲相比，定位準確率顯著提升，毗鄰大血管部位的腎門部、中央型腎癌中效果尤為突出。

隨著VR眼鏡的微型化與3D影像的建模技術的進步，混合現實技術必然是泌尿外科精準化的重要方向之一。

問

在保腎手術方面，你們有哪些突破性做法？

答

隨著機器人輔助腔鏡技術的普及，我們的核心理念是“最小創傷、最大功能保留”。對于小腫瘤（<2cm），我們常規采用非阻斷血流的腎部分切除術——即不夾閉腎動脈，直接切除腫瘤，避免缺血再灌注損傷，從而最大程度保護腎功能。

九院泌尿外科徐斌主任牽頭的氬氣刀創面止血技術可實現T1a腎癌無需縫合即可關閉創面的方法，降低阻斷時間，實現最大限度保護器官功能的技術突破。在處理中央型或腎門部腫瘤時，我們采用精準剝離腫瘤，保留重要血管與腎盂精準重建，難以閉合的創面采用扇形縫合技術，最大限度保留腎臟組織及徹底止血。我們團隊已成功為數十例4–7cm的復雜腎腫瘤實施保腎手術，術后腎功能保留率超60%，且無一例嚴重并發癥，手術成功率近100%。對于腎多發腫瘤進行部分切除手術，我們也嘗試低溫（0-4°腎保存液或生理鹽水降溫）+間斷開放血流誘導缺血再灌注耐受的方法實現多個腫瘤精準切除。術前術后GFR監測及腎功能檢測，效果滿意。

問

腎癌合并腔靜脈癌栓方面，有哪些創新方法？

答

腎癌患者靜脈癌栓常累及下腔靜脈，出血風險極高，一旦癌栓脫落亦可造成重要臟器栓塞等危及生命的不可逆后果，是高風險高難度手術，高位癌栓診治更是需要多學科團隊的協作。微創治療癌栓操作難度更大。 2011年，美國學者Abaza率先報道了機器人輔助腹腔鏡下腎癌伴腔靜脈癌栓手術。國內301醫院張旭團隊等陸續報道了這方面的工作。我們團隊在開放手術成功多例后，又陸續完成多例達芬奇機器人輔助下腎切除+低位腔靜脈癌栓取出術，并取得成功。去年又完成1例達芬奇機器人輔助下左側腎癌伴腔靜脈低位癌栓（2級癌栓）的一體位癌栓取出術。左腎癌伴低位腔靜脈癌栓正常需要換三次體位，耗時長，采用一體位處理方式，手術時間明顯縮短，出血少，患者恢復快。術后輔助靶向及免疫治療，近期復查患者無新發病灶。我們對（左右側）腎癌伴腔靜脈癌栓的微創手術有著非常豐富的經驗。

問

對于轉移性腎癌，你們的治療策略有何獨特之處？

答

對于轉移性腎癌，我們率先探索“靶向+免疫誘導+大劑量分割放療+手術切除”四聯模式，對多名腎癌術后局限性轉移的患者實現無瘤生存，這幾名患者目前均健在。傳統觀點認為腎癌對放療不敏感，但我們發現，當腫瘤微環境被PD-1/PD-L1抑制劑和靶向藥（如阿比特龍）改善后，再施以“>100Gy”的高劑量分割放療。這一序慣階梯治療模式，可顯著激活腫瘤抗原釋放，致敏APC細胞，打破免疫抑制狀態，實現腫瘤微環境“三聯（靶向+免疫+放療）免疫增敏”。待腫瘤縮小后再加以手術切除局限病灶，進而實現患者無瘤生存。

我們還開始嘗試將CAR-NK細胞療法用于泌尿系實體瘤輔助治療，因其細胞因子風暴風險低，更適合實體瘤，目前已應用于2例高危患者，初步反饋良好。

問

請您和我們分享下您團隊應用達芬奇手術機器人的情況？有沒有具體的應用案例？

答

達芬奇手術機器人進入臨床給前列腺癌的精準解剖手術帶來革命性的變化，實現三保（保瘤控、尿控、性控）目標的新技術層出不窮。目前已經成為我們日常手術范式，對于腹部多次手術的患者采用常規、單孔經膀胱入路也順利開展了多例。由此實現了各種復雜情況下均能實施前列腺癌精準手術。

前列腺癌手術保尿控的再認識：前列腺癌患者尿控的保護，除了避免損傷外括約肌，內括約肌的保留也是非常重要的一環。通過近100例患者的術后隨訪，患者即時尿控的比例得到了顯著的提高。近95%患者在6個月內實現理想尿控，只有個別患者2-3例需要安裝男性吊帶。

我們有個案例，團隊使用達芬奇機器人輔助下一體位左腎伴腔靜脈條件下癌栓取出術，并取得成功。術中操作輕柔，沒有造成癌栓組織破碎。以5-0 CV線連續縫合腔靜脈，開放血流。阻斷時間17min。然后換體位完整切除左腎及腎上腺。在該團隊的嫻熟配合下整臺手術順利結束，手術歷時290min左右，術中出血約200ml，未產生明顯的血流動力學波動。術后在泌尿外科護理團隊的精心照護下，患者很快恢復并順利出院，術后病理證實為透明細胞癌III級伴腔靜脈癌栓。

問

請您給我們分享下針對腎盂腫瘤的精準治療，目前團隊有哪些探索？

答

腎盂腫瘤屬于上尿路上皮癌，按照指南治療應行半尿路切除術，但手術切除范圍大，患者術后恢復時間長。但是對于部分患者，比如對側腎臟缺如、萎縮等情況，行半尿路切除也意味著患者后期將面臨終身血透治療。

2022年我們碰到一例特殊的患者，診斷左側腎盂腫瘤3.5cm，但患者右側腎臟先天性發育不全，為功能性孤立腎。若行左側半尿路切除，患者必將面臨終身血透，如果沒條件血透，等于宣告未來死亡。針對該患者，我們想到了膀胱腫瘤的激光治療方法，搬運到腎盂腫瘤中來。最終實現了腎盂腫瘤的保腎治療。為了預防腫瘤復發，1月后我們再次施行了該手術，我們對患者后期同樣輔助免疫治療，患者目前規律隨訪4年，未發現復發轉移。

膀胱腫瘤是一種高復發低轉移腫瘤，尤其是高級別浸潤性腫瘤，部分患者后期將面臨全膀胱切除，終身掛尿道的風險。針對于這種高級別浸潤性膀胱腫瘤，如何規范化治療，將腫瘤復發進展風險降低，從而避免后期全膀胱切除的風險是目前臨床的難題。我們總結出了多次電切+化療+免疫治療的方案，十余例患者均從中獲益，長期隨訪結果未見腫瘤的復發轉移，其中最長的患者目前已隨訪6年。

【結語】

從VR導航手術的探索、保腎技術的革新，到晚期腫瘤治療模式的突破，劉玉杉教授團隊始終圍繞“最小創傷、最大功能保留”與“讓患者活得久、活得好”的核心目標?！熬珳驶?、個體化、人文化”——始終是泌尿外科發展的明燈。正如劉教授所言，他們期待與多學科、多平臺展開合作，將臨床經驗轉化為可驗證的機制，讓更多患者受益。在這條追求極致的路上，技術與溫度并存，創新與關懷同行。

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劉玉杉 主任醫師

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院行政副主任

泌尿外科博士，主任醫師、碩士生導師?，F為上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院行政副主任，祝橋院區執行主任。專業技術特長：機器人泌尿系腫瘤微創治療，對腎癌、前列腺癌、膀胱癌的治療有極其豐富的經驗。

學術歷任任職：
中華醫學會上海泌尿外科專委會委員

中國醫學生物技術協會精準醫學分會常委

中國醫藥教育學會醫裝委常委
上海市中西醫結合學會泌尿男科分會微創學組副組長
上海市泌尿外科學會腫瘤學組委員
國際智能醫學委員會委員

全軍泌尿外科學會腫瘤學組委員