藥店必看！2026年醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)，這5類行為千萬(wàn)不要做

2026年2月起，全國(guó)范圍內(nèi)將符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍，待遇與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接軌。醫(yī)保新政實(shí)施，藥店加入門(mén)診統(tǒng)籌有利于吸引客戶消費(fèi)，自身也能承接外流處方，進(jìn)一步拓展市場(chǎng)，但這也意味著要接受更為嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管。

圖片來(lái)源：國(guó)務(wù)院政策文件庫(kù)

定點(diǎn)零售藥店想要抓住門(mén)診統(tǒng)籌的“紅利”，就需要利用能合規(guī)的智能管理系統(tǒng)。為了幫助藥店從源頭上避免醫(yī)保違規(guī)，ABC藥店管家推出了醫(yī)保自動(dòng)合規(guī)的AI醫(yī)保合規(guī)助手，攔截 90% 醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，為了讓大家更了解醫(yī)保監(jiān)管，以及ABC藥店管家是如何攔截醫(yī)保違規(guī)的的，小管家整理了5類常見(jiàn)的醫(yī)保違法違規(guī)行為，趕緊對(duì)照看看吧！

藥店常見(jiàn)的5類醫(yī)保違規(guī)行為

01 虛假開(kāi)藥

指在根本沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)任何藥品或醫(yī)療用品的情況下，虛構(gòu)一筆消費(fèi)記錄，并用醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保基金支付后，藥店將現(xiàn)金返還給參保人（俗稱“套現(xiàn)”），或給予其他好處。

這類行為通常與串換藥品同時(shí)發(fā)生，屬于性質(zhì)最惡劣的騙保行為。

典型案例

某大藥房對(duì)外宣傳可刷醫(yī)保卡返現(xiàn)，參保人提供醫(yī)保卡后，藥房工作人員隨意編造藥品銷(xiāo)售記錄，在無(wú)真實(shí)交易的情況下空刷醫(yī)保憑證，按照刷卡金額的一定比例向參保人返現(xiàn)，屬于誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購(gòu)藥行為。

02 串換藥品

指將非醫(yī)保藥品（如保健品、食品、化妝品、日用品等）通過(guò)技術(shù)手段或手工記賬串換為醫(yī)保藥品，以及將低價(jià)藥品串換為高價(jià)藥。這類行為雖然看起來(lái)像是“賣(mài)了藥”，但結(jié)算的內(nèi)容與實(shí)際不符，本質(zhì)上也是一種虛假行為。

典型案例

某藥店實(shí)際銷(xiāo)售某名牌香水（500元），通過(guò)更改銷(xiāo)售記錄，將香水的銷(xiāo)售記錄篡改為六味地黃丸2盒（250元/盒），按照六味地黃丸申請(qǐng)醫(yī)保基金支付相關(guān)費(fèi)用。

03 超量開(kāi)藥

這類行為除了導(dǎo)致使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額購(gòu)買(mǎi)超出參保人員本人需求的藥品，還是造成“回流藥”的主要形式，通常有為以下三種情況：

• 通過(guò)買(mǎi)贈(zèng)、減免等方式，向參保人推銷(xiāo)本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。
• 為代配藥人員超量多開(kāi)貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
• 誘導(dǎo)參保人年底使用門(mén)診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購(gòu)藥、沖頂消費(fèi)

典型案例

某患者處方百令膠囊0.5克*4粒，一天三次，40盒（規(guī)格0.5克/粒，42粒/盒），某藥店未經(jīng)過(guò)審核，申請(qǐng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。

04 超醫(yī)保限定支付

包括將不符合醫(yī)保目錄支付條件的藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、將單味不予支付的中藥飲片進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、成人購(gòu)買(mǎi)兒童用藥等。

典型案例

某藥店為了將單方不支付的中藥飲片“人參”納入醫(yī)保結(jié)算，通過(guò)開(kāi)具不合理配伍處方，將單方不支付的人參500g組合其他醫(yī)保基金可支付的黃芪10g，炙甘草10g進(jìn)行銷(xiāo)售。

05 進(jìn)銷(xiāo)存管理等問(wèn)題

這個(gè)問(wèn)題主要是監(jiān)管藥店是否認(rèn)真落地“三一致”（進(jìn)銷(xiāo)存一致、賬目與實(shí)物一致、系統(tǒng)數(shù)據(jù)與紙質(zhì)處方一致）管理，尤其是進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)一定要與上傳醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)一致。

典型案例

現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)調(diào)取某藥店部分藥品進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)內(nèi)庫(kù)存數(shù)據(jù)，并與該店現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際庫(kù)存進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)與實(shí)際庫(kù)存數(shù)量不一致、系統(tǒng)內(nèi)藥品批號(hào)與實(shí)際藥品批號(hào)不一致的情況，藥店發(fā)現(xiàn)藥品庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)錯(cuò)誤后隨意進(jìn)行調(diào)賬調(diào)平。

以上5種常見(jiàn)的藥店違規(guī)行為，有的是屬于為了業(yè)績(jī)的“偏要做”，但有的卻是因?yàn)椴磺宄蛴洸蛔♂t(yī)保規(guī)則的“不小心”。

對(duì)于“不小心”的無(wú)知覺(jué)違規(guī)情況，ABC藥店管家系統(tǒng)上線了嵌入醫(yī)保規(guī)則的AI醫(yī)保合規(guī)助手，不僅能自動(dòng)檢測(cè)醫(yī)保違規(guī)并攔截，還能保持動(dòng)態(tài)更新醫(yī)保規(guī)則庫(kù)，幫助大家減少90%醫(yī)保違規(guī)。

ABC藥店管家自動(dòng)攔截醫(yī)保違規(guī)

ABC藥店管家的AI醫(yī)保合規(guī)助手，不僅嵌入了目前最新的醫(yī)保規(guī)則庫(kù)，還能保持持續(xù)動(dòng)態(tài)更新。對(duì)藥品適應(yīng)癥、用藥條件、醫(yī)保支付要求進(jìn)行審核，并提供風(fēng)險(xiǎn)處置建議。

1. 國(guó)家醫(yī)保局最新公布的智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)

• 藥品區(qū)分性別使用
• 藥品兒童專用
• 藥品限兒童使用

2. 最新的醫(yī)保目錄限定支付規(guī)則庫(kù)

ABC藥店管家支持零售場(chǎng)景和處方流轉(zhuǎn)售藥場(chǎng)景的智能檢測(cè)并攔截醫(yī)保違規(guī)行為。也就是說(shuō)不僅能夠做到零售推薦用藥，還能AI智能檢測(cè)處方用藥，提醒藥物間配伍禁忌以及超量開(kāi)藥。

AI醫(yī)保合規(guī)助手提示違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

違規(guī)行為1：?jiǎn)挝吨兴庯嬈媒y(tǒng)籌結(jié)算

違規(guī)行為2：男性患者統(tǒng)籌結(jié)算婦科用藥

違規(guī)行為3：成人統(tǒng)籌結(jié)算兒童用藥

此外，ABC藥店管家已對(duì)接碼上放心平臺(tái)，支持追溯碼一鍵入庫(kù)、重復(fù)采集自動(dòng)攔截、碼上放心平臺(tái)自動(dòng)驗(yàn)證等功能，滿足最新追溯碼管理要求。

有了像這樣的進(jìn)銷(xiāo)存+醫(yī)保結(jié)算一體化的系統(tǒng)，不僅能幫藥店避免90%的醫(yī)保違規(guī)，追溯碼的采集也能更便捷更規(guī)范。