患者打分，醫保買單：甘肅探路“按服務績效付費”新機制

（人民日報健康客戶端記者 徐詩瑜）“本次住院，醫生有沒有讓您去院外買藥？您是否認為醫生開了不必要、重復的處方、檢驗或檢查？您對導診、掛號、取藥、入院辦理等工作人員的服務滿意嗎……”45歲的張慧（化名）在甘肅省武威市中醫醫院肛腸科住院10天后，出院前掃碼填寫了由20個問題組成的“公眾監督”和“患者打分”問卷。

這是甘肅省醫保局“按服務績效付費”的一種新探索。當患者的主觀感受和各個環節的滿意度被納入到醫保服務監測系統，患者、醫療機構和醫保管理部門之間架起了新的橋梁，也讓醫院管理者重新思考“服務”的意義。

3月12日，甘肅武威市中醫醫院醫保科科長楊慧萍查看“醫療保障公眾監督與服務反饋數據監測子系統”。徐詩瑜攝

將患者監測與醫保系統掛鉤

將“患者打分”納入到醫保監測系統的想法源自上海交通大學公共衛生學院教授張智若的一次觀察：一家醫院的安保室內安放著輪椅和拐杖，當行動不便的老人顫顫巍巍地來到醫院時，保安會主動詢問，隨后推著輪椅引導老人就醫。這種主動的服務讓長期研究醫保政策的張智若意識到，患者的體驗不僅表現在醫護人員和患者溝通上，還表現在很多“隱秘的角落”：醫技科室檢查時的表述，窗口的微笑服務，甚至是醫院的后勤部門。

當保安的暖心之舉讓老人感受到醫院的溫度時，旁觀者也會“不忍心”給醫院打出低分。

“作為患者，大家都能體會到醫院的‘強需求’屬性，總感覺需要‘求’著醫院幫忙治病。而拆解醫院的管理模式，大多習慣以內部管理為抓手，而不是通過患者體驗。但患者監測說來簡單，要如何真正融入到醫院的管理中？又怎么跟醫保掛鉤？”2022年10月，張智若帶領團隊著手“醫療保障公眾監督與服務反饋數據監測子系統”的研發，試圖將“公眾監督”和“患者打分”的模式嵌入國家醫保統一平臺中。

而醫保作為醫療服務購買的主體，核心職能之一就是進行醫療服務質量及合規性測評。在甘肅省醫保局副局長石洋看來，長期以來，醫保部門將更多的重點放在了醫保經費的合規性審查上，而對于患者就醫的感受卻有所欠缺。如果能將老百姓的就醫感受量化，作為醫保基金監管的一個指標，甚至在一定程度上與醫保基金的撥付掛鉤，就有機會實現醫保監管的閉環。

2023年，監測系統正式投入運營，參保患者只需要在接受出院前指導前完成2分鐘的問卷。問卷的“患者打分”部分包含主觀感受、醫保服務、醫保醫師、醫保護士、醫技服務、醫患溝通、流程服務等7個維度；問卷的“公眾監督”部分包含院外購藥、分解付費、過度檢查、分解住院等4項預警。當反饋比例過高時，醫院、地市級醫保部門和甘肅省醫保局均會收到預警。

“有了患者‘公眾監督’預警，并不代表‘一棒子打死’。出現預警時，醫保部門會通過‘明察’和‘暗訪’進一步核實情況，也讓監管有了更多抓手。”張智若認為，這一系統的建設初衷并非監督醫務工作者的醫保服務質量，而是為了通過監測，弘揚“再忙也要主動關愛”的服務理念和以患者為中心的工作氛圍。

“有點疼”的醫保支付改革

調查問卷被張貼于甘肅省4000多家醫療機構中。一段時間的監測后，最終確定189家每月醫保結算大于500人次的醫療機構作為系統監測的“主力軍”。實現了患者打分，要如何真正讓醫保買單？如何真正實現跟醫保基金掛鉤？甘肅省武威市醫保局主動請纓成為首發試點市州。

2024年，經過兩輪深入調研，武威市醫保局決定用納入全省醫保服務質量指數監測的12家醫療機構“小試牛刀”。試點開始前，武威市醫保局領導班子也有些忐忑：如果每個患者都需要掃碼，是否會增加醫護人員的工作量？如果要跟醫保基金掛鉤，患者的主觀監測和規范診療的界限應該如何劃定？賞罰的比例應該定在多少的范圍內，才能讓醫療機構“有點疼”忍不住改革，卻又不至于“大動干戈”？

張智若團隊評估后，認為“患者打分”這一服務績效維度可以跟醫保質保金有效掛鉤。納入指數監測的12家醫療機構將在年度測評中根據醫保服務質量監測值由高到低被劃分為0.75、0.50、0.25、0.05、0.00五檔服務質量指數，其中后三檔醫保質保金的1.5%、1.0%和0.5%被扣發，扣發部分用于獎勵給前兩檔的醫療機構。

“第一年試行中，第一名的醫療機構獎勵了9萬元，而墊底的醫療機構扣了21萬元。”武威市醫保局副局長李林樂介紹，在2024年度的考核中，武威市中醫醫院成績“墊底”，主要是因為醫保結算流程不夠優化，醫技服務溝通不夠細致，后勤保障不夠貼心等因素。

對這家年醫保基金結算超過2個億的醫療機構來說，21萬元的確是個“有點疼”又不至于太疼的數字。武威市中醫醫院醫保科科長楊慧萍介紹，跟醫保基金掛鉤后，醫院通過系統倒查發現，不少患者對于醫保結算的項目明細、報銷比例不清楚，輾轉多個科室詢問卻遭遇了“踢皮球”。部分后勤人員對就醫指引也不清晰，導致患者繞著醫院走了好幾圈，東奔西走卻問不到詳細的政策答案。

后臺預警中，院外購藥、分解住院等項目也出現了小幅增長的風險提示。“武威實行的是DIP支付，即按總額付費。比方說某個病種需要在8000元的額度內看好，但部分醫生對醫保政策了解不詳，會讓患者到院外購藥，將高價值的付費藥品壓力轉移到了院外。”武威市醫保中心副主任包建倩解釋，當患者頻繁反饋“院外購藥”時，系統就會出現預警，這也將變成醫院自查和醫保部門日常檢查、飛行檢查的重點。

為了解決監測短板，武威市中醫醫院決心開始改革。楊慧萍介紹，每個科室配備了“醫保專員”，當患者在床旁結算時，醫保專員會主動答疑。在武威市中醫醫院心內科，醫護人員專門設計了“患者醫保服務卡”，記錄下患者的醫保類型、常用藥品和報銷需求。

從監測短板到口碑逆襲

患有冠心病的李絹（化名）在異地參保，剛入院時就很擔心異地就醫的備案流程繁瑣。看到了“醫保服務卡”后填寫了異地醫保的信息，心內科的護士主動提出要幫她進行線上醫保備案，還陪著她進行了結算辦理。流程清晰簡便，也省去了李絹輾轉詢問、跑部門、走流程的時間。出院后，李絹專程給心內科送來了感謝信。洋洋灑灑的信件中，感謝的不僅有治好病的主治醫生，也有幫她辦理醫保結算的護士。

“其實每個科室本身就設有‘醫保專員’，但之前這些醫保專員大多在醫保科等待，現在直接下放到了科室，同時我們全面實行了‘床旁結算’，讓患者‘進一扇門，辦所有事’。”楊慧萍表示，醫院最大的轉變是“主動服務”，對于患者投訴較多的后勤服務，也增設了休息區、飲水區，還有不少患者因為后勤工作人員主動指引、幫忙搬運行李等特地來電感謝。

而對于分解住院、院外購藥等風險提示，醫院也進行了系統性的優化。當患者住院期間又到門診掛號時，醫院的系統會通過彈窗告知。如果心內科的患者突發腰椎間盤突出，需要轉診到康復科或者骨科，可以直接在院內進行轉科。

“對于醫保基金的違規使用，2025年度，我們通過院內自查的方式查出142萬元違規費用。”楊慧萍表示，2025年全年，平臺有效測評回收率從2024年的43%提升到80%以上，醫保服務質量總體監測值從初期的3.392分提升至3.536分，總體提升4.26%，就連后勤服務監測值都從初期的3.026分提升至3.178分。醫保合規率達到99%，實現了醫保服務0投訴、0差評。

“試點有成效了！”李林樂拿到2025年度武威市醫保服務質量指數后發現，曾經墊底的武威市中醫醫院從指數0.05升到了0.50，實現了口碑逆襲。

在石洋看來，“患者打分”的模式不僅減少了醫保基金的安全風險，提高了醫療機構的服務質量，也真正提升了老百姓的就醫體驗。比起小范圍的獎懲，“醫療保障公眾監督與服務反饋數據監測子系統”更希望發揮的是醫保的“指揮棒”功能。

當武威的試點初見成效，今年3月，甘肅省醫保局也在積極鼓勵各地各級醫保部門嘗試將醫保基金結算與醫保基金公眾監督與服務反饋掛鉤，也希望這種嘗試有望在全國遍地開花。在張智若看來，在醫院“運營、質量、服務”的三駕馬車中，當運營與質量已經夯實基礎，“服務”的含金量還將不斷提升。這一小步，也是醫保將患者滿意度與醫保掛鉤邁出的一大步。