兒童發(fā)熱管理實操手冊：解熱鎮(zhèn)痛藥的科學(xué)選擇與使用

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一文詳解。

兒童發(fā)熱是兒科門診及急診最常見的癥狀之一，解熱鎮(zhèn)痛藥是臨床對癥處理的常用手段，但因兒童生理特點特殊，加之臨床用藥存在劑量把控不當(dāng)、藥物選擇盲目、聯(lián)合用藥不規(guī)范等問題，易影響退熱效果甚至增加不良反應(yīng)風(fēng)險。本文將從發(fā)熱管理原則、藥物應(yīng)用規(guī)范、特殊情況用藥考量及臨床誤區(qū)規(guī)避等方面，探討兒童發(fā)熱時解熱鎮(zhèn)痛藥的選擇與應(yīng)用要點，以供參考。

一、兒童發(fā)熱的基礎(chǔ)認知

臨床以肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃作為兒童發(fā)熱判定標(biāo)準(zhǔn)，病因主要分為感染性與非感染性兩類，其中感染性發(fā)熱占比最高，以病毒、細菌感染為主，呼吸系統(tǒng)為最常見感染部位[1]；非感染性發(fā)熱多見于風(fēng)濕免疫性疾病、下丘腦體溫中樞受累等情況[1]。

發(fā)熱對兒童機體的影響利弊并存，中等程度發(fā)熱可增強免疫細胞功能，助力機體抵御病原體；而持續(xù)高熱會加速營養(yǎng)物質(zhì)與水分消耗，誘發(fā)熱性驚厥，還會對呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[1]。這一特點決定了臨床對兒童發(fā)熱并非一味退熱，而是需結(jié)合患兒精神狀態(tài)與不適程度制定個體化干預(yù)方案，為解熱鎮(zhèn)痛藥的合理使用劃定基礎(chǔ)原則。

二、兒童發(fā)熱的管理目標(biāo)、評估與處理原則

科學(xué)的管理與評估是合理用藥的前提，其核心是圍繞患兒狀態(tài)制定個體化處理策略，避免單純以體溫數(shù)值作為干預(yù)依據(jù)。

（一）管理核心目標(biāo)

兒童發(fā)熱退熱治療的核心并非單純將體溫恢復(fù)至正常，而是減輕發(fā)熱所致的不適，改善患兒舒適度[1]。即使患兒體溫達到發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)，若精神狀態(tài)良好、無煩躁哭鬧、進食玩耍正常，可暫不使用解熱鎮(zhèn)痛藥；僅當(dāng)體溫升高伴隨明顯不適，或特殊情況下面臨臟器功能受累風(fēng)險時，才需啟動退熱干預(yù)，同時需重視病因查找與針對性治療[1]。

（二）臨床評估要點

臨床評估需分兩步進行，首先快速識別危及生命的臨床表現(xiàn)，再對患兒舒適度進行量化評估。舒適度評估可采用中文版《新生兒疼痛和不適量表》與Wong-Baker面部表情疼痛量表[2]，從面部活動、身體活動、睡眠質(zhì)量、親子接觸等維度判斷，為用藥提供客觀依據(jù)；同時采用綠、黃、紅三區(qū)分級標(biāo)準(zhǔn)評估病情風(fēng)險（表1）[3]。“紅區(qū)”為高危，發(fā)熱兒童只要存在該區(qū)任何一個癥狀或體征，即屬于高危，應(yīng)立即就診；“黃區(qū)”為中危，存在該區(qū)任一癥狀或體征，而無“紅區(qū)”任一表現(xiàn)，應(yīng)盡快就診；處于“綠區(qū)”的發(fā)熱兒童可在家中護理（備藥并及時用藥）。

表1 發(fā)熱兒童嚴(yán)重疾病警示分級評估

（三）基礎(chǔ)處理策略

藥物退熱需配合基礎(chǔ)護理改善患兒舒適度，如溫水外敷額頭、減少衣物、降低室內(nèi)溫度等[1]，但各國指南均不推薦物理降溫作為退熱手段，乙醇擦身、冰水灌腸等方式會引發(fā)寒戰(zhàn)、乙醇中毒，需嚴(yán)格避免[4]。同時，糖皮質(zhì)激素絕對不能作為退熱劑使用[2]，避免抑制免疫、掩蓋感染癥狀。

≥2月齡兒童腋溫≥38.2℃或伴明顯不適時，可啟動藥物退熱[1]，臨床推薦對乙酰氨基酚與布洛芬為一線用藥，明確不推薦安乃近、阿司匹林、尼美舒利等藥物用于兒童退熱[1]，從源頭上規(guī)避不安全用藥風(fēng)險。

三、解熱鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用

解熱鎮(zhèn)痛藥是兒童發(fā)熱對癥治療的關(guān)鍵手段，臨床應(yīng)用需結(jié)合兒童生理特點，遵循合適的病人、藥物、劑量、途徑、時間的5R原則[1]，其中對乙酰氨基酚與布洛芬為兒科臨床推薦的一線用藥，需精準(zhǔn)把握二者應(yīng)用要點，同時規(guī)避用藥誤區(qū)。

（一）應(yīng)用核心原則

給藥途徑上，口服為首選，混懸滴劑或混懸液為兒童優(yōu)選[5]，僅在患兒昏迷、嘔吐、吞咽困難時，以栓劑作為替代[6]，混懸劑型劑量可控、口感佳，能顯著提高低齡兒童用藥依從性[5]。劑量調(diào)整需體重優(yōu)先、兼顧年齡[7,8]，因近年兒童體重較既往明顯增長，年齡與體重推薦劑量矛盾時，優(yōu)先按體重給藥，體重超標(biāo)者需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整，年長兒童劑量不超過成人范圍[7]。

（二）一線藥物應(yīng)用要點

對乙酰氨基酚與布洛芬均通過抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮退熱作用，效果與安全性相似，但適用年齡、給藥方案及不良反應(yīng)存在差異，臨床需根據(jù)患兒情況合理選擇[1]。

對乙酰氨基酚：適用于≥2月齡兒童，推薦劑量為每次15mg/kg，兩次用藥最短間隔6h[1]。常規(guī)劑量下不良反應(yīng)少，偶見皮疹、粒細胞減少，長期大量用藥易導(dǎo)致肝腎功能損傷，急性中毒時需及時用乙酰半胱氨酸解救[1]。該藥物與卡馬西平、利福平等合用會增加肝毒性或減弱退熱效果，臨床需避免聯(lián)合[1]。

布洛芬：適用于≥6月齡兒童，推薦劑量為每次10mg/kg，兩次用藥最短間隔6~8h[1]。其左旋成分可在脂肪組織緩慢釋放，退熱作用更持久[1]。主要不良反應(yīng)為輕度胃腸道不適，嚴(yán)重時可能引發(fā)消化道出血、急性腎損傷，出現(xiàn)癥狀需立即停藥，消化道損傷可給予質(zhì)子泵抑制劑干預(yù)[1]。布洛芬與抗凝藥、呋塞米等合用會增加出血或腎損傷風(fēng)險，聯(lián)合用藥需嚴(yán)格監(jiān)測[1]。

四、特殊場景用藥與臨床誤區(qū)規(guī)避

（一）特殊人群用藥

兒童發(fā)熱合并基礎(chǔ)疾病時，需根據(jù)臟器功能個體化選藥[1]：肝功能異常者禁用對乙酰氨基酚，可選布洛芬；腎功能異常、心功能不全者禁用布洛芬，可選對乙酰氨基酚；出血性疾病患兒避免使用布洛芬，哮喘患兒需謹(jǐn)慎使用布洛芬。

2月齡以下嬰兒禁用任何解熱鎮(zhèn)痛藥[1]，3月齡以下體溫≥38℃者需住院治療，以物理散熱為主[9]；疫苗接種后不建議預(yù)防性退熱，僅在發(fā)熱伴不適時按需用藥。

（二）臨床常見誤區(qū)

臨床需重點規(guī)避三類用藥誤區(qū)[1]：

• 一是不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合/交替使用，聯(lián)用無顯著臨床獲益，反而增加肝腎與胃腸道負擔(dān)；

• 二是避免與含解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用，防止重復(fù)用藥導(dǎo)致藥物過量；

• 三是退熱藥使用后高熱不退者，不可短期內(nèi)重復(fù)用藥，需間隔4h以上，期間重點針對病因治療。

• 此外，中樞性發(fā)熱、術(shù)后惡性高熱等情況，解熱鎮(zhèn)痛藥無效，需避免盲目用藥。

（三）藥物過量處理[1]

藥物過量需盡快明確藥物名稱、劑量與服用時間，評估中毒程度。對乙酰氨基酚中毒有特效解毒劑N-乙酰半胱氨酸，8~10h內(nèi)給藥可顯著降低肝毒性；布洛芬中毒尚無特效解毒劑，以對癥支持治療為主，無救治能力時需穩(wěn)定生命體征后及時轉(zhuǎn)診。

五、總結(jié)

兒童發(fā)熱的對癥治療中，解熱鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用是臨床核心環(huán)節(jié)，其關(guān)鍵并非單純依據(jù)體溫用藥，而是以改善患兒舒適度為目標(biāo)，結(jié)合病情評估與兒童生理特點，精準(zhǔn)選擇對乙酰氨基酚或布洛芬這兩類一線藥物。臨床醫(yī)療從業(yè)人員需嚴(yán)格遵循5R應(yīng)用原則，把控給藥劑量、途徑與時機，重視特殊情況的用藥禁忌，同時規(guī)避聯(lián)合用藥、激素濫用等常見誤區(qū)，始終將安全與有效作為核心，通過個體化、規(guī)范化的用藥策略，實現(xiàn)兒童發(fā)熱的科學(xué)對癥處理，最大程度保障患兒用藥安全與臨床療效。

參考文獻

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[3]NICE Guideline Updates Team.Fever in under 5s: assessment and initial management [M].London: National Institute for Health and Care Excellence (UK),2021 (updated).

[4]羅雙紅, 等. 中國循證兒科雜志. 2016;11(04):295-302.

[5]劉小會, 等. 中華實用兒科臨床雜志. 2022;37(9):653-659.

[6]World Health Organization. WHO model formulary for children, 2010.

[7]兒童呼吸道感染家庭用藥指導(dǎo)專家共識[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2023,38 (11):821-828.

[8]解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對癥治療中處方審核建議[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2022,37 (9):653-659.

[9]國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，等。兒童發(fā)熱健康教育30 問 [J]. 中華實用兒科臨床雜志，2021,36 (8):561-568.

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