汕頭基本醫療保險醫療費用結算新辦法施行，有這些變化→

為建立醫療保險醫療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫療服務的精細化管理，切實保障醫療保險參保人的基本醫療權益，提升醫療保險保障績效，經市人民政府同意，我市修訂實施《汕頭市基本醫療保險醫療費用結算辦法》（以下簡稱《辦法》）。該辦法自2026年1月15日起施行，有效期一年。

我市自從2017年1月1日實施總額控制下按病種分值結算以來，實現大多數病種的科學賦分、精準結算，推動醫療機構進一步完善內部管理，建立院內控費機制，醫療費用增長過快的勢頭得以遏制，控費目標得以落實。為持續推進我市醫保支付方式改革，不斷適應醫療保障事業發展新形勢，有必要修訂出臺新的基本醫療保險醫療費用結算辦法。

新《辦法》調整年度風險調劑金設置比例，將年度風險調劑金調整為“當年度基本醫療保險統籌基金收入的5%”。明確總額控制目標及年度清算時出現不同情形的處理方式。將原設置年度實際可分配資金控制總額上限調整為設置年度實際可分配基金總額控制目標上下限，上限為年度統籌基金發生額的103%，下限為年度統籌基金發生額的97%。

新《辦法》明確病種分值庫形成及構成。明確本地病種分值庫病種確定規則，增加中醫優勢病種目錄。明確本地病種分值庫中病種分值的確定辦法。

新《辦法》建立健全各項機制，優化特殊病例的支付結算。建立特殊項目分值加成機制。對定點醫療機構應用創新技術或臨床治療必須且對DIP病種分值有較大影響的項目，采取經評議組織評議通過后確定為特殊項目，對特殊項目費用單獨計算加成分值，如單列支付的談判藥品等通過特殊項目單獨計算加成分值。建立重癥監護病房輔助目錄分型機制。按照參保人在重癥監護病房的住院天數且該次住院費用超過上年度該病種結算費用的1.5倍以上、2.5倍以下，重癥監護病房住院天數以8天為界限，小于8天的調節系數為0，重癥監護病房住院8天以上的調節系數為0.40。建立特例單議評議機制。明確可申請特例單議病例的條件及醫療機構申請特例單議病例占比等。

新《辦法》還完善年度清算結余留用合理超支分擔激勵分擔機制。一是明確結余留用和合理超支分擔的范圍。建立健全激勵分擔機制，對于結算結余較多的醫療機構，對結余在其統籌基金發生額3%以上、10%以下的部分，再按50%（或60%）的比例留用，激勵醫療機構持續做好不合理費用的控制。對于結算超支的醫療機構，在結算辦法中明確合理超支分擔規則：即結算合理超支部分在其統籌基金發生額85%至100%之間的，由醫保統籌基金按50%（或60%）比例分擔，超支超過15%部分不予分擔。二是建立結余留用和合理超支分擔比例激勵考核機制。對結余留用及超支分擔比例設置正向激勵指標（高水平醫院、國家重點專科建設、60歲以上老年患者或6歲以下兒童住院結算人次占比、省醫藥服務評價等5個方面）和負面清單（CMI值、便民化應用，醫藥服務）。激勵、負面清單指標增加、扣減比例最高不超過10個百分點。年度中被解除服務協議的，不予結余留用或超額分擔。三是明確年度清算資金分配規則。年度實際可分配資金總額在支付年度應償付總額后，不足以支付特例單議病例、結余留用、超支分擔費用的，剩余資金根據統籌基金需承擔金額按比例分配。年度實際可分配資金總額在支付年度應償付總額、特例單議病例、結余留用、超支分擔費用后仍有結余的，由市醫療保障經辦機構按照剩余資金與當年各醫療機構核定總分值之和計算單價，進行二次分配。

信息來源：汕頭新聞

編輯整理：濠江宣傳

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