【患者安全】患者安全和臨床醫生福祉

Patient Safety and Clinician Well-Being

編譯自：Jina L. Sinskey MD, Joyce M. Chang MD, Amy C. Lu MD, MPH. Anesthesiology Clinics, 2023-12-01 圖片來自網絡

【要點】

• 臨床醫生的福祉和患者安全密切相關，機構組織因素對兩者都有影響。

• 臨床醫生的心理健康問題、消極的工作環境、糟糕的團隊合作和溝通以及臨床人員短缺威脅著患者安全和臨床醫生的福祉。

• 心理衛生保健的規范化、同伴支持、心理安全、公正文化、團隊合作和溝通培訓以及創造性的人員配置方法可以提高臨床醫生的福祉，并有利于患者安全文化形成。

【簡介】

臨床醫生福祉已成為麻醉醫生中普遍存在的問題，59%的執業麻醉師、51%的麻醉住院醫師和39%的注冊麻醉師護士（CRNAS）被報告稱有很高的職業倦怠風險。臨床醫生職業倦怠對臨床醫生個人和衛生保健組織產生負面影響，從而對患者和臨床醫生的安全產生影響。據全球患者安全組織ECRI稱，2022年患者安全最大的兩個問題是臨床人員短缺以及2019年新冠病毒病（COVID-19）對醫護人員心理健康的影響。在這里，我們探討了臨床醫生福祉和患者安全之間的關系，討論了常見的風險，并提出了支持臨床醫生福祉和提高患者安全的策略。

在2019新冠病毒大流行之前，人們越來越意識到，臨床醫生的職業倦怠不是由于缺乏個人適應能力，而是由于醫療保健服務系統和醫學文化正在侵蝕臨床醫生的目的感、意義感和利他主義。2019新冠病毒的大流行對一線臨床醫生提出了極端和過高的要求，給本就普遍存在的臨床醫生職業倦怠進一步增加了道德傷害。自大流行開始以來，所有醫療保健專業人員的情緒疲憊都有所增加。隨著疫情的持續，美國醫生所報告的倦怠率明顯上升，對工作與生活融合的滿意度下降；與此同時，麻醉醫生所報告的倦怠率在2021年為61.7%，而對工作與生活融合的滿意度為23.8%。新冠肺炎大流行也影響了患者安全；自疫情開始以來，多項患者安全指標急劇下降。

【臨床醫生福祉與患者安全的關系】

臨床醫生的福祉和患者安全有著錯綜復雜的聯系。醫療保健中的醫療照護、健康和成本的三重目標被提出作為改善醫療保健系統的框架，后來擴展為包括臨床醫生福祉和醫療公平在內的五重目標。作為五重目標的一部分，醫療保健團隊的福祉已作為高質量患者醫療照護的先決條件而被提出。多項研究探討了臨床醫生職業倦怠對患者安全的影響。一項薈萃分析表明，較高的臨床醫生職業倦怠與較差的醫療照護質量和患者安全水平的下降有關。兩項系統綜述發現，雖然臨床醫生的高度職業倦怠與醫療差錯等較差的患者安全結果相關，但由于研究的異質性和缺乏前瞻性研究，其因果關系無法被確定。

臨床醫生的福祉和患者安全之間的關系是雙向的，患者的不良事件可能對臨床醫生的福祉不利。84%的麻醉師報告說他們經歷了圍手術期的困境，而超過70%的麻醉師經歷了內疚、焦慮和內心中事件的重演。88%的人需要一些時間從事件中情緒恢復，而且近20%的人承認他們從未完全恢復。“第二受害者”一詞描述的是這些醫療保健專業人員，他們卷入了意料之外的患者安全不良事件，并“因同樣的事件而受傷”。第二受害者現象表現為感到羞恥、內疚、焦慮、自我懷疑、職業無能、疲勞以及失眠。第二受害者在事件后要么堅持下來并在未來做得更好，要么在不良事件發生后退出醫療保健工作，并對他們的同事和病人產生長久影響。

職業倦怠與患者安全問題之間為雙向關系。然而，這個框架可能不能完全描述臨床醫生福祉和患者安全之間的復雜關系。我們認為，這種關系本質上不是因果關系，而是組織因素(即工作環境和文化的要素)影響臨床醫生福祉和患者安全（圖1）。這與描述了工作條件如何影響員工的幸福感和工作績效的工作需求-資源（JD-R）模型是一致的（圖2）。JD-R模型最初在組織心理學中發展起來，并作為解決麻醉師職業倦怠的框架被提出。它已作為改善包括重癥監護病房和療養院在內的醫療保健環境中的患者安全的一種方法而被研究。在JD-R模型中，工作要求可以被視為倦怠的驅動因素：包括高工作量、與他人的沖突和職場欺凌。相反，工作資源被視為敬業度的驅動因素：包括社會支持、自主權和獲得成長機會。JD-R模型進一步假設敬業度對工作表現有積極影響，而倦怠對工作表現有消極影響。在這種情況下，工作要求可以被視為對臨床醫生福祉和患者安全的不利因素，而工作資源可以被視為提高臨床醫生福祉和患者安全的可能因素。

圖1 臨床醫生幸福感與患者安全之間的關系

圖2 工作倦怠、敬業度和工作滿意度的擴展工作需求-資源模型

【對臨床醫生福祉和患者安全的威脅因素】

麻醉醫生面臨著對臨床醫生福祉和患者安全的若干威脅，包括心理健康問題、消極的工作環境、糟糕的團隊合作和溝通以及人員短缺。這些不利因素在新冠病毒大流行期間加劇了。（表1）

表1 對臨床醫生福祉和患者安全的威脅與機遇

威脅

機會和策略

臨床醫生心理健康

• 心理衛生保健的普遍化

• 確保心理衛生保健

• 在醫療許可、鑒定和認證中去除懲罰性措辭

• 鼓勵有關心理健康和藥物使用中的脆弱性和公開交流

• 促進求醫作為力量的標志

• 同伴支持

• 在不良事件和重大事件后進行正式的同伴支持計劃

• 一對一同伴支持計劃

消極工作環境

• 心理安全

• 搭建舞臺

• 邀請參與

• 有效反饋

• 公正文化

• 參與領導承諾

• 設定預期

• 要求問責制

• 實施培訓

• 評估員工看法

糟糕團隊合作溝通

• 團隊合作和溝通培訓

• 危機資源管理

• 提高醫療質量和患者安全團隊策略和工具包(TeamSTEPPS)

人員短缺

• 增加麻醉醫生的自主時間

• 提高效率：縮短手術間的周轉時間、手術持續時間，減少

  手術延遲和取消

• 優化麻醉醫師工作時間(例如，反映需求的動態變化的靈

  活人員配置)

• 改進手術的分配（例如，數臺手術同時進行）

• 積極管理日常工作量

• 每日工作量分析

• 改變夜班人員配置

• 確保額外資源

臨床醫生心理健康問題

衛生保健專業人員抑郁、焦慮和創傷后應激障礙(PTSD)的患病率很高。自殺和藥物濫用已被確定為麻醉師的重大職業危害；與其他專業的醫生相比，麻醉師自殺的死亡相對風險(RR)為1.45，藥物相關死亡的相對風險(RR)為2.79。輕易地能接觸到潛在致死性藥物、在擔心患者傷害、組織負擔重和自由度小地情況下，有著高倦怠率、巨大工作量、再加上同事間沖突，被認為是導致麻醉師自殺風險較高的因素。

盡管心理健康問題的發生率很高，但由于多種原因，醫療專業人員不愿尋求治療。尋求精神衛生問題幫助常被認為是污名，而這是護士、醫生和應屆畢業醫學生在尋求相關幫助時所面臨的一個重大障礙。其他障礙包括獲得對治療的擔憂(花費的時間、費用、有效性)和對職業影響，近40%的醫生表示，對自己醫生執照的擔憂是尋求精神衛生保健的障礙。

越來越多的人意識到臨床醫生的心理健康對患者安全至關重要。除了ECRI的報告將臨床醫生的心理健康確定為首要的患者安全問題，麻醉患者安全基金會也將臨床醫生的安全列為其圍手術期患者安全的十大優先事項之一。

消極的工作環境

消極的工作環境危及臨床醫生的福祉和患者安全。職業倦怠在衛生保健專業人員中已經普遍存在，它是一種不同于心理健康診斷(如抑郁癥)的職業現象。組織心理學家Christina Maslach和Michael Leiter提出了工作生活的六個方面:工作量、控制、獎勵、社區、公平和價值觀，消極的工作環境通過促成個人和工作之間的不匹配而導致倦怠。消極的工作環境可能包括超負荷的工作、缺乏控制和社會性的有害環境。

破壞性行為造成消極的工作環境，并與醫療照護質量下降、醫療差錯風險增加、患者安全和滿意度下降有關。護士工作環境與患者預后之間的關系已被廣泛研究；一項系統綜述報告稱，工作環境不佳，如工作量增加、團隊內各個成員間的聯系不佳，與患者死亡率增加有關。

缺乏團隊合作和溝通能力

糟糕的團隊合作和溝通會對患者安全和臨床醫生福祉產生負面影響。最近的一項研究調查了職業倦怠的主要加重因素和緩解因素，結果表明，糟糕的團隊合作與較高的臨床醫生職業倦怠率、較低的工作滿意度和較高的離職意向有關。糟糕的團隊合作和溝通會嚴重影響團隊所有成員的工作壓力，破壞合作文化和安全文化。霸凌、無禮和不尊重等破壞性行為對人際關系不利，并對團隊合作、安全、工作-生活環境的破壞，以及倦怠感的增加有關。

團隊合作和溝通顯著影響醫療質量和患者安全。高可靠性組織是指在復雜環境中長時間運行但是沒有嚴重事故或差錯的組織，而團隊合作是高可靠性組織的關鍵組成部分。相反，溝通的失敗對患者安全可能是災難性的。聯合委員會已經確定，不充分的溝通是前哨事件的主要原因，包括意外異物潴留和手術錯誤(錯誤的部位、手術過程、患者或植入物)。

人員短缺

麻醉人員短缺已成為一個緊迫的問題。根據美國醫學院協會(Association of American Medical Colleges)的預測數據，到2034年，初級保健醫生缺口為17,800至48,000人，專科醫生缺口為10,300至35,600人（包括麻醉醫生）。具體到麻醉學領域，2013年蘭德公司受美國麻醉醫師協會（ASA）委托進行的一項研究預測，到2025年，麻醉師的缺口約為3000人。這一數字沒有考慮到2019新冠病毒大流行的影響。盡管麻醉專業人員的供應自2014年以來有所增加，但仍供不應求；截至2022年11月，全國有超過11,000個麻醉醫師職位空缺。這一高需求是由于越來越多的手術以及越來越多的非手術室麻醉地點、門診手術中心和以前在護士鎮靜下進行的病例(如結腸鏡檢查)而驅動的。

即使在2019冠狀病毒病大流行之前，由于大部分醫生接近傳統退休年齡，加之目前活躍于臨床的醫生中約有40%在未來十年內達到65歲或以上，麻醉師短缺是已被預料到的。2019新冠病毒加劇了人們對醫生職業倦怠的擔憂，職業倦怠使得醫生更有可能加速退休，而不是推遲退休，從而進一步導致人員短缺。最近一項針對注冊麻醉師護士的調查顯示，15.5%的受訪者打算在兩年內辭去目前的工作，6.3%的受訪者計劃在兩年內退休。得注意的是，39%有職業倦怠的注冊麻醉師護士計劃離開目前的工作地點。

人員短缺會迫使麻醉專業人員“事半功倍”，從而增加認知任務負荷。認知任務負荷早已與職業倦怠相關聯；其中醫生認知任務負荷每減少10%，經歷職業倦怠的幾率就會降低33%。值得注意的是，在這項研究中，麻醉師的任務負荷是所有專業中最高的。此外，根本原因分析表明，外來的認知負荷占個人醫療錯誤的87.1%。最近發表在JAMA surgery雜志上的一項關于麻醉醫師人員比例的研究表明，與監管1-2個同時手術的麻醉護理團隊相比，監管3-4個同時手術的麻醉護理團隊的手術發病率和死亡率相對增加14%，這進一步證明了勞動力短缺威脅到患者安全。

2019新冠病毒大流行的影響

2019新冠病毒大流行加劇了臨床醫生現有的心理健康問題，如抑郁、焦慮和藥物使用障礙，并在衛生保健專業人員中造成了廣泛的道德傷害。臨床醫生的道德傷害被描述為“知道病人需要什么護理，但由于超過我們控制能力的限制因素而無法提供相應護理的挑戰。” 在2019新冠病毒大流行期間，多種因素導致衛生保健專業人員受到道德傷害，包括感到在應對危機方面裝備不足和支持不足(例如，感覺被政府背叛、系統性問題、與領導層的工作關系緊張)，以及感覺無法履行對患者的診療義務(例如，患者直接受到傷害或因不良行為而面臨風險，包括提供不合格的醫療照護)。

除了加劇臨床醫生的職業倦怠外，2019新冠病毒大流行還對患者安全和預后產生了負面影響。患者安全事件包括廣泛的不良臨床事件和醫院獲得性疾病和感染。在大流行期間，因拖延和推遲醫療照護、衛生服務供應短缺、對非新冠病毒病癥的遺漏或延遲診斷以及與人為因素有關的錯誤，在全國范圍內能觀察到的對患者的傷害越來越大。從呼吸機相關事件到中央靜脈相關血流感染的患者安全指標表明，大流行期間醫療保健安全性總體下降。

【提高臨床醫生福祉和患者安全的機會】

支持臨床醫生福祉的策略與改善患者安全和減少對患者的傷害相關。這些戰略包括普遍化臨床醫生的心理保健、提供同伴支持、納入心理安全原則、建立公正文化框架以及實施團隊合作和溝通培訓。

心理衛生保健普遍化

目前，國家正在努力使衛生保健專業人員的心理保健普遍化。美國衛生局局長關于建設一支繁榮的衛生隊伍的咨詢報告于2022年發布，其中包括一些促進尋求幫助的策略。這些策略通過減少恥辱感、增加獲得治療的機會和消除醫療許可、認證和資格認證中的懲罰性語言來解決心理衛生保健的障礙。國家醫學委員會聯合會于2018年發布了關于醫生健康的建議，并具體解決了醫療許可問題。2021年，美國麻醉醫師協會發布了一份關于創造幸福文化的聲明，其中包括支持麻醉專業人員心理健康的具體建議。改善衛生保健專業人員的心理保健問題，需要在組織和國家一級采取協調一致的努力行動。

同伴支持

麻醉師在動態的、高敏銳度的環境中工作；在這些環境中，不良事件或其他重大事件總是會發生。當這些事件發生時，臨床醫生可能面臨第二受害者綜合癥的風險，經歷情緒困擾和類似創傷后應激障礙的癥狀。重大事件后的支持臨床醫生健康的策略可以適用于一般的健康實踐，包括向家人和同事尋求咨詢，減輕臨床照護的責任，以及圍手術期同伴支持和員工援助計劃。近年來，正式的同伴支持項目有所增加，其目的是幫助臨床醫生克服嚴重不良事件后的恐懼、猶豫和痛苦。這些項目通常在事件發生后迅速部署同伴支持者，他們接受過提供“情緒急救”的培訓。保持隱私和嚴格保密對這些項目的成功至關重要，因為強調從經驗中建立適應性和學習機會。在2019新冠病毒大流行期間，在特定重大事件之外提供了同伴支持項目，例如輪換心理急救福祉支持和正在進行的一對一“戰斗伙伴”同伴支持項目。

心理安全

20世紀60年代末，麻省理工學院的組織行為學教授Edgar Schein和Warren Bennis最初將心理安全感描述為一種信念，即一個人不會因為說出自己的想法、問題、擔憂或錯誤而受到懲罰或羞辱。Amy Edmondson進一步發展了這一概念，她研究了共同心理安全感作為學習該概念的一個關鍵因素的重要性。谷歌有一項著名的團隊績效研究，代號為亞里士多德項目，該研究表明，表現最好的團隊心理安全感最強。為團隊成員創造一個安全的空間來提問和提出關注，從而促進創新、適應和高績效的學習行為。近年來，這個概念已經擴展為一個用一種循序漸進的方法讓團隊和組織建立心理安全的工具包。這些工具包括通過構建工作和目的來設置過程階段，通過贊賞的詢問邀請參與，創建輸入的結構和過程，以及有效的回應。有效的回應包括表達感激，對失敗去污名化，建立明確的期望和責任，這是有效領導和團隊動力的核心原則。圍手術期心理安全的例子包括，在未遂事件即將發生時大聲說出來，例如手術部位錯誤或用藥不當。在醫療保健領域，使用這種方法改善心理安全可以改善質量和安全結果，并創造一種持續學習的導向，從而實現創新和更好的績效。

公正文化

公正文化是一種組織和個人共同承擔責任的體系，注重系統層面的思想和進步；將人為錯誤視為學習的機會，而不是責備個人。擁有公正文化可以完成兩件事。它提供了一個：（1）促進醫生福祉以及（2）改善患者安全的工作環境。不僅僅是提高醫生福祉就能改善患者安全，公正文化的原則和實踐會同時帶來兩者。一項關于美國麻醉師職業倦怠率和風險因素的研究發現，工作中缺乏支持和沒有人共同討論工作的重點是職業倦怠的重要獨立風險因素。在工作中感到不受支持與職業倦怠綜合癥的比值比為10.0。雖然醫療差錯造成的病人傷害和死亡的確切數字仍有爭議，但很明顯，事故少報是改善患者安全的一個常見障礙。對負面后果的恐懼是全世界事件少報的最普遍的原因之一。公正文化的一個標志是認識到不良事件是提升護理質量的機會，而不是將責任歸咎于個人。建立一種公正的文化既可以為提供者提供心理安全，也可以創建一個體系；在這個體系中，不良事件和醫療錯誤可以引導并改善患者安全。

在組織層面上實施公正文化的策略始于(1)領導參與，(2)設定期望，(3)要求問責制，(4)實施培訓，(5)評估員工的看法。組織領導者必須積極參與并高度可見，體現他們相信并重視公正文化體系。隨著文化的轉變，他們還必須平易近人，并愿意接受問題。通過在計劃起步過程中安排時間討論公正文化的意義和重要性，可以實現員工對公正文化的期望。這些知識可以通過實施關于公正文化概念及其對患者安全的重要性的定期培訓來維持。花費時間在這之上能使所有員工都能獲得更大的收獲，并強調了組織對公正文化的重視。一旦建立了公正文化，問責制對于維持變革是重要的。實現這一目標的方法是將其納入個人的年度評估，或者建立一個系統，通過獎勵及時反應事件或未遂事件來鼓勵事件上報。最后，在實施促進公正文化的做法前后評估工作人員的看法，能夠評估這些做法是否有效以及文化轉變是否持續。公正文化評估工具（JCAT）是評估工作人員看法的一個例子。前面提到的同伴支持項目，通過鼓勵公開對話和相互信任，同時保證不會對臨床醫生產生懲罰性后果，從而納入了公正文化的原則。

團隊合作和溝通培訓

有效的團隊合作和溝通是圍手術期環境的核心原則，在這些方面的培訓可以提高臨床醫生福祉和患者安全。調查事故報告的研究表明，隨著安全事件的減少，倦怠和情緒衰竭也會減少。圍手術期環境將團隊合作作為安全轉型文化的一部分，與使用標準化和有效的調查工具(如SCORE)來提高臨床醫生福祉以及改善臨床預后(如降低死亡率)相關。新冠肺炎疫情也導致了團隊合作行為的差異。

在麻醉學和圍手術期醫學中更廣泛使用的團隊合作模式包括危機資源管理（CRM）和提高醫療質量和患者安全的團隊策略和工具包（TeamSTEPPS）。CRM和TeamSTEPPS結合了強有力的領導、情況監測、相互支持和溝通技術等原則。這些技能中的許多都是成功圍手術期環境中不可或缺的一部分，可以鼓勵安全文化。近年來，團隊合作培訓項目在不斷發展。

更好的溝通技巧可以改善臨床醫生福祉，改善患者安全。數項研究發現，參加過溝通培訓項目的醫生有更強的同理心、更少的倦怠感和更強的專注力。參加這些項目的人提高了對工作場所的滿意度，有了更高的個人成就感和更強的團隊凝聚力。改善溝通也被證明可以減少倦怠，提高幸福感和對工作場所滿意度，并改善患者安全和預后。

創造性的人員配置方法

人員短缺將影響到臨床醫生福祉和患者安全。人員短缺造成無法承受的工作量可能導致不良事件和醫療差錯增加，并在衛生保健專業人員認為無法提供符合自己標準的適當護理時，對他們造成道德傷害。不幸的是，沒有快速且簡單的解決人手短缺的辦法。因此，需要同時努力解決人員短缺等根本原因，并糾正對醫生福祉和患者安全的下游后果。組織必須開放思維，跳出框框，考慮新的戰略及目標。

一種策略是重新考慮固定資源的使用，即麻醉專業人員的數量。潛在的解決方案可能包括:(1) 縮短手術間的周轉時間，提高效率， (2) 縮短手術持續時間，(3) 減少手術延遲和取消，(4)通過延長手術室開放時間來增加麻醉小時數，(5)通過分配更多的麻醉小組來增加手術的并發性，每個主診麻醉師在給定時間監督。前三個選項在實施上更具挑戰性，并且需要組織的奉獻精神和資源承諾來完成。后兩種選擇更容易實施，但也有其局限性，患者安全問題是潛在的主要限制。此外，在增加工作量/工作時間時，還必須考慮對麻醉職業倦怠的影響。華盛頓大學(University of Washington)的一項研究表明，雖然工作時間的增加與嚴重事故(沒有傷害但發生了事故)的增加有關，但患者傷害率仍然很低。最近JAMA外科研究的發現表明，增加主診麻醉師的人員配備比例與患者發病率和死亡率增加有關。在確定臨床相關內容時，應考慮到這些數據。

從如何處理麻醉專業人員的固定資源的相反角度來看，另一個學術中心描述了一種深思熟慮的方法來減少手術室的空閑，以解決人員短缺問題。他們的分階段方法優先考慮緊急病例，如腫瘤、移植和急診病例，而減少擇期手術。雖然這一策略有助于減少因過度工作量而導致的倦怠，但組織需要謹慎對待手術延誤和在限制手術室空閑時可能增加的問題。另一個策略是觀察生產壓力，并制定一種積極主動的方法來安全管理每天的工作量。在目前人員短缺的情況下，幾乎沒有多余的精力來處理日常變化，例如請病假的電話、額外的緊急情況等等。積極主動的方法可以包括分析每日工作量，根據需要改變夜班人員，并確定必要時部署的額外資源。在支持文化中，需要有一種文化，如果過度的工作量構成了患者安全風險，就“停止工作”。雖然這些都是組織可以納入的良好工作流程，但最終對工作時間和工作量進行政策層面的監管可以確保我們的醫療提供者和患者的安全。

【總結】

衛生保健專業人員的福祉是患者安全和衛生保健質量的一個組成部分。越來越多的數據支持臨床醫生福祉與患者滿意度、改善的臨床預后、減輕患者傷害以及工作人員專業性和留任之間的聯系。2019新冠病毒大流行有著新疾病的不確定性，臨床需求和實踐建議迅速變化，以及有限的資源和防護用品，從而呈現出一場“完美風暴”。麻醉師在提供維持生命護理方面發揮了重要作用，并將創新帶到第一線。道德傷害使大流行開始之前的勞動力壓力因素復雜化。

麻醉師長期以來一直是患者安全運動的領導者。當我們開始了解文化和組織因素如何以高度矩陣的方式相互作用以影響醫療照護的提供時，麻醉師可以發揮重要作用，使組織戰略與患者和衛生保健專業人員產生共鳴的理想保持一致。在衛生保健質量方面，領導人越來越意識到需要從消除問題的框架(安全重點)轉向系統和文化促進積極結果的框架(質量重點)。實施支持保健專業人員福祉的變革，將需要采用用于提高保健質量的經過深思熟慮的持續過程改進戰略；主要驅動因素和下游效應是密不可分的。在圍手術期和圍手術期環境中，麻醉主管醫師可以利用我們日常工作的各個方面來鞏固支持健康安全文化的流程。可持續的福祉將通過組織變革來實現，這種變革包括“醫生作為人類的心態，而不是醫生作為英雄的心態”。例如，支持清晰、尊重、及時和協作性溝通的團隊培訓將促進關系協調和更好的臨床預后。有效的提高效率的人類工程學方法將支持工人的生產力，而不會增加“生產壓力”的壓力。根據個人和組織的具體需求量身定制的創造性工作和輪班模式將需要麻醉科領導者的支持。最終，“幸福”是履行我們的職業和道德責任的關鍵，也是我們許多人進入醫學領域的意義和目的的關鍵。

【要點】

• 組織因素影響患者安全和臨床醫生的福祉

• 對患者安全和臨床醫生的福祉存在共同的威脅

• 提高患者安全和臨床醫生福祉的策略側重于改善工作環境和文化

【原文】anesthesiology.theclinics.com