醫(yī)療險(xiǎn)既往癥免責(zé)拒賠，澤良保險(xiǎn)拒賠律師成功追回醫(yī)療費(fèi)50萬元

一、體檢報(bào)告上的“影子”成了拒賠理由

客戶王某于2021年投保百萬醫(yī)療險(xiǎn)。投保前一年的體檢報(bào)告中，有一項(xiàng)“甲狀腺回聲不均，建議隨訪”的描述。王某當(dāng)時(shí)無任何不適，未予理會(huì)。投保一年后，王某因發(fā)現(xiàn)頸部包塊就醫(yī)，確診為甲狀腺乳頭狀癌，行手術(shù)治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)50萬元。

申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司調(diào)取其既往體檢記錄，以“甲狀腺回聲不均為投保前已存在的異常，屬于既往癥，甲狀腺癌與該異常相關(guān)”為由，拒賠并解約。

二、澤良策略：精準(zhǔn)界定“既往癥”的法律內(nèi)涵

澤良律師接受委托后，并未被“既往癥”三個(gè)字嚇倒，而是從醫(yī)學(xué)事實(shí)與法律定義的交叉點(diǎn)切入。

1、核心論點(diǎn)：什么是法律意義上的“既往癥”？

澤良律師向法庭闡明：醫(yī)療險(xiǎn)合同對(duì)“既往癥”的通常定義，是指在保險(xiǎn)合同生效前，被保險(xiǎn)人已明確診斷、或已出現(xiàn)癥狀、或已接受治療的疾病。其核心在于“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)知曉”其存在。

本案中，“甲狀腺回聲不均”僅是一個(gè)影像學(xué)描述，不是疾病診斷。王某本人無任何不適，體檢醫(yī)生也未告知其“有病”，僅建議隨訪。對(duì)于一個(gè)普通人而言，無法合理預(yù)期這一描述意味著未來會(huì)發(fā)展為癌癥。

2、醫(yī)學(xué)證據(jù)切割：回聲不均與甲狀腺癌的關(guān)系。

澤良律師邀請(qǐng)超聲科專家出具意見：甲狀腺回聲不均是超聲檢查中的常見表現(xiàn)，可見于橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、甚至正常變異等多種情況，絕大多數(shù)回聲不均者終身不患癌。目前無任何醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“回聲不均”是甲狀腺癌的必然前兆，二者之間無直接因果關(guān)系。

3、舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移：保險(xiǎn)公司需證明“相關(guān)”。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋三，保險(xiǎn)公司以既往癥為由拒賠，需承擔(dān)舉證責(zé)任，證明既往異常與本次出險(xiǎn)疾病之間存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系。本案中，保險(xiǎn)公司僅憑“回聲不均”四字，無法完成這一高標(biāo)準(zhǔn)的舉證。

三、勝訴結(jié)果：法院采納“無因果關(guān)系”觀點(diǎn)

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)公司的拒賠理由過于寬泛，將投保前的非特異性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)直接等同于既往癥，不當(dāng)擴(kuò)大了免責(zé)條款的適用范圍。且其未能舉證證明“回聲不均”與甲狀腺癌之間存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系。最終判決保險(xiǎn)公司撤銷拒賠決定，全額支付50萬元醫(yī)療費(fèi)，并恢復(fù)合同效力。

體檢報(bào)告上的每一處異常描述，不等于保險(xiǎn)條款里的既往癥。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從醫(yī)學(xué)事實(shí)與法律定義的精準(zhǔn)匹配出發(fā)，為客戶打破不合理的免責(zé)壁壘。

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