2025年SGLT2i心衰獲益新證據：不僅是“一線”，更應盡早啟用

*僅供醫學專業人士閱讀參考

堅實的循證、良好的安全性以及早期啟動的獲益，共同奠定了SGLT2i在心衰治療中的一線地位。

心力衰竭（心衰）是一種進行性疾病，每一次因病情惡化而反復住院，都標志著病程進入了新的惡化階段，嚴重影響患者生活質量與生存預后[1]。近年來，心衰藥物治療領域迎來了里程碑式的突破，其中，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的問世，無疑為心衰治療注入了顛覆性的活力。憑借其堅實且廣泛的循證醫學證據，SGLT2i已被國內外權威指南提升至慢性心衰治療的一線核心地位，其獲益人群已覆蓋至全射血分數譜的心衰患者。本文將系統梳理SGLT2i在國內外指南中的權威地位與關鍵循證依據，并結合2025年公布的最新重磅研究，從指南推薦、證據演進、早期啟動策略及安全性等多個維度，全面闡述SGLT2i在心衰管理中的核心臨床價值。

循證之路與指南地位：SGLT2i重塑心衰治療格局

心衰治療理念歷經了數次深刻變革：從最初以“強心、利尿、擴血管”為主的血流動力學改善，演進到以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）為核心的“神經內分泌過度激活抑制”策略。而如今，隨著SGLT2i的出現，開啟了從“對癥”到“對因”再到“系統調控”的跨越，心衰治療正式邁入多靶點調節的綜合管理新時代。SGLT2i通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，在降低血糖的同時，帶來滲透性利尿、減輕心臟前后負荷、改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化等多重獲益，為心衰治療開辟了全新的靶點[2]。

SGLT2i在心衰領域的成功，根植于一系列設計嚴謹、結論一致的里程碑式臨床試驗：

突破射血分數降低的心衰（HFrEF）困境：2019年公布的DAPA-HF研究[3]是針對HFrEF患者應用SGLT2i治療的多中心臨床研究。該研究結果顯示，在標準治療的基礎上，相較安慰劑，達格列凈能顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險達26%（HR 0.74，95%CI：0.65-0.85，P<0.001）。此外，EMPEROR-Reduced研究[4]證實，與安慰劑組相比，恩格列凈可顯著降低HFrEF患者主要終點事件（心血管死亡或因心衰住院風險）風險25%（HR 0.75，95%CI：0.65-0.86，P<0.001）。

*以上數據來源于不同研究，結果不能用于直接比較，僅供醫療衛生專業人士參考

填補射血分數保留的心衰（HFpEF）空白：長久以來，HFpEF的治療手段極為有限。DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究的成功[5，6]，打破了這一僵局。研究結果表明，在標準治療的基礎上應用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈），能顯著降低HFpEF或射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險。這標志著SGLT2i的獲益實現了對全射血分數譜心衰患者的覆蓋。

基于這一系列堅實且一致的證據，SGLT2i在全球權威心衰指南中的地位持續攀升，實現了從“新星”到“一線”的跨越：

2021年，歐洲心臟病學會（ESC）的《急/慢性心衰診斷和治療指南》中推薦，HFrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院和死亡風險（I，A）[7]。這標志著HFrEF管理從“金三角”升級到“新四聯”的治療范式轉變。

2022年，美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心力衰竭協會（AHA/ACC/HFSA）公布的心衰指南首次推薦將SGLT2i用于HFpEF患者治療，以減少心衰住院和心血管死亡風險（2a，B-R）[8]。

2023年，ESC的《2023年重點更新2021年ESC急慢性心衰診斷和治療指南》進一步提升SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的治療地位，明確推薦HFpEF或HFmrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院或心血管死亡風險（I，A）[9]。

與此同時，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》以及《射血分數保留的心力衰竭診斷與治療中國專家共識2025》[10，11]均與全球前沿進展保持同步，給予SGLT2i最高級別的推薦，全面肯定了其在HFrEF、HFpEF和HFmrEF患者中的一線治療地位（詳見表1）。

表1：國內部分心衰指南或專家共識對SGLT2i的推薦[10，11]

早期啟動治療：心衰住院期間啟動SGLT2i的新證據

隨著SGLT2i在全射血分數譜心衰人群中一致且顯著的獲益得到確認，以及其良好的安全性和耐受性被廣泛驗證，臨床關注的焦點已從“是否需要使用”轉向“何時啟動最佳”。對于確診的心衰患者，盡早應用SGLT2i是延緩疾病進展、改善遠期預后的關鍵。DAPA-HF研究中，使用SGLT2i（達格列凈）降低主要終點事件（心血管死亡或心衰惡化的復合終點）的效果迅速顯現，隨機分組后28天即觀察到持續的統計學顯著獲益[28天時HR為0.51（95% CI： 0.28-0.94）；P =0.03，圖1][3，12]；EMPEROR-Reduced研究中也觀察到SGLT2i（恩格列凈）類似地早期獲益[4，12]。

圖1：DAPA-HF研究中使用SGLT2i（達格列凈）早期獲益顯著[12]

因此，為了在臨床實踐中最大化SGLT2i的治療優勢，指南/專家共識紛紛強調了盡早啟動的重要性：《2024 ACC專家共識決策路徑：HFrEF治療》提出了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、SGLT2i、β受體阻滯劑和MRA是HFrEF藥物治療的“四大支柱”。當患者確診HFrEF后，建議盡早啟用這些藥物，并在3個月內達到靶劑量或最大耐受劑量。這一策略有助于減少患者的住院次數和降低死亡風險[13]；同年，ACC發布的新版《心衰住院患者臨床評估、管理和病程的專家共識》[14]進一步建議，無論左心室射血分數（LVEF）如何，心衰患者在整個住院期間均應使用SGLT2i進行治療（圖2）。

圖2：ACC專家共識建議心衰患者在住院期間均應使用SGLT2i治療[14]

近期，《歐洲心臟雜志》評選出的2025年十大心衰重磅研究中，有兩項聚焦于院內/早期啟動SGLT2i的研究入選，為這一策略提供了新的循證支持[15]。

一項研究[16，17]納入了2401例住院心衰患者（中位年齡69歲，女性占34%，LVEF≤40%者占72%），隨機分為安慰劑組和SGLT2i組，研究主要終點為心血管死亡或心衰惡化。研究結果顯示，SGLT2i組主要終點事件較安慰劑組降低（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68-1.08，P=0.20）。匯總SGLT2i治療住院心衰患者的三項臨床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）數據的薈萃分析顯示，與安慰劑組相比，SGLT2i可顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰惡化風險（HR 0.71，95% CI：0.54-0.93，P=0.012）及全因死亡風險（HR 0.57，95% CI：0.41-0.80，P=0.001，圖3）。

圖3：薈萃分析顯示，SGLT2i顯著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰惡化風險（左）及全因死亡風險（右）[16，17]

另一項大型隊列研究則探討了更上游的干預策略[18]：在社區疑似心衰且利鈉肽水平升高的患者中，立即啟動包括SGLT2i在內的指南指導的藥物治療（GDMT）。研究發現，在等待超聲心動圖檢查期間，已有相當比例的患者發生不良事件（住院或死亡）；且在疑似心衰且N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平≥400 pg/mL的患者中，大約2/5的患者已存在使用SGLT2i和/或MRA的非心衰相關適應證（如2型糖尿病、慢性腎臟病和難治性高血壓）。進一步分析表明，如果在檢測到NT-proBNP升高時即啟動SGLT2i聯合MRA治療，那么每治療1000例患者，在12個月內即可使84例患者免于發生心衰住院或死亡。這為心衰治療的關口前移提供了極具價值的思路。

臨床實踐的考量：消除顧慮，優化啟動時機

盡管研究結果令人振奮，但在臨床實踐中，啟動或優化GDMT仍面臨現實阻礙。其中，對血流動力學影響的顧慮，尤其是低血壓風險，是許多臨床醫生在使用這些關鍵藥物時的主要猶豫。一項覆蓋91個國家的調查顯示，高達66%的臨床醫生將低血壓視為治療HFrEF時的首要顧慮[19]，這常常導致患者無法及時用上這些改善預后的藥物，或使用劑量不足。

然而，既往研究已證實，SGLT2i對血壓的影響較小。在基線收縮壓在95-110mmHg范圍內的HFrEF患者，使用SGLT2i后收縮壓平均下降僅1.5mmHg，且該輕微降幅在4個月后恢復至基線水平[3，20]。2025年HFA-ESC發布的《HFrEF伴低血壓患者的臨床管理和治療優化》 中明確指出，應將對血壓影響較小的SGLT2i和MRA作為合并低血壓的HFrEF患者的初始治療選擇[20]。這一建議有助于消除臨床醫生的用藥顧慮，為高危、復雜患者的早期藥物啟動提供了指導和參考。此外，SGLT2i的使用無需滴定，對血鉀影響小，也助力GDMT長期規范實施。

總結

從“神經內分泌抑制”到“多靶點綜合管理”，SGLT2i的出現無疑是心衰治療領域的又一次飛躍。憑借覆蓋全射血分數譜的堅實證據、良好的安全性，SGLT2i已牢固確立了其在心衰治療中不可或缺的地位。當前，臨床實踐的重點應從討論“是否使用”轉向“如何更早、更規范使用”，通過優化早期啟動策略、消除臨床顧慮，讓每一位心衰患者都能從這一突破性療法中獲得最大程度的治療獲益與生活質量改善。

小調研

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