政府工作報告加持！創(chuàng)新藥支付破局進(jìn)行時

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，駱一帆

在我國多層次醫(yī)療保障體系加快完善的背景下，商業(yè)健康保險的制度定位與支撐作用進(jìn)一步凸顯。

2026年政府工作報告中，“推出商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄”被列為過去一年的重要民生成績，并明確提出今年要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求?！?/p>

事實上，伴隨生物醫(yī)藥首次被提升至新興支柱產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略高度，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保多方聯(lián)動的政策體系不斷健全，包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的多層次支付與保障機(jī)制協(xié)同發(fā)力，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供系統(tǒng)性支撐。

多位業(yè)內(nèi)人士也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，從首版商保創(chuàng)新藥目錄落地實施，到政府工作報告明確部署，商業(yè)健康保險正深度嵌入醫(yī)藥創(chuàng)新與醫(yī)療支付體系，逐步成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。

但當(dāng)前商保支持創(chuàng)新藥落地仍面臨現(xiàn)實瓶頸：保險公司對高值藥品缺乏精準(zhǔn)風(fēng)控工具、公立醫(yī)院對商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的配備與使用比例偏低、患者對報銷申請流程知曉度不高......

政策利好之下，商業(yè)健康保險如何真正打通落地“最后一公里”，成為行業(yè)亟待破解的課題，也成為今年全國兩會代表委員熱議的焦點(diǎn)。

政策領(lǐng)航

過去一年，一系列政策相繼出臺，為商業(yè)健康險發(fā)展劃定方向、筑牢根基。

2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。

同年12月，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“《商保創(chuàng)新藥目錄》”），納入18家企業(yè)的19款創(chuàng)新藥。這是我國首次為商業(yè)健康險建立專門的創(chuàng)新藥品目錄體系，成為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破。

在政策紅利和市場需求的雙重驅(qū)動下，商業(yè)健康險業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大。中國保險行業(yè)協(xié)會披露的數(shù)據(jù)顯示，近10年，商業(yè)健康險年均復(fù)合增長率超過20%，在售醫(yī)療保險產(chǎn)品超過1.1萬個。

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年商業(yè)健康險保費(fèi)為9973億元，同比增幅為2.04%。泰康集團(tuán)旗下長壽時代研究院分析指出，2026年中國商業(yè)健康險市場處于十字路口，仍將面臨產(chǎn)品盈利、經(jīng)營模式等不確定性，但包括上述《商保創(chuàng)新藥目錄》在內(nèi)的政策對于商業(yè)健康險的引導(dǎo)方向即為確定性的增長點(diǎn)。

而《商保創(chuàng)新藥目錄》要真正發(fā)揮實效，離不開產(chǎn)品的長期可持續(xù)性。近年來部分普惠型健康險產(chǎn)品在快速發(fā)展中暴露的問題，也給行業(yè)敲響了警鐘。第十四屆全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長吳凡表示，基本醫(yī)保、政府指導(dǎo)的普惠型保險（如惠民保）、純市場化的商業(yè)健康險，三者的功能定位與運(yùn)行邏輯應(yīng)有清晰邊界。對于純商保產(chǎn)品，必須尊重行業(yè)和市場規(guī)律，否則無法形成良性循環(huán)。

吳凡建議，應(yīng)充分發(fā)揮保險同業(yè)公會的作用，支持、指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)將從商保創(chuàng)新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團(tuán)險、百萬險等相關(guān)保險產(chǎn)品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學(xué)科會診、術(shù)后康復(fù)、健康管理等；同時，給予產(chǎn)品定價、運(yùn)營管理方面充分的市場自主權(quán)，以鼓勵商保公司推出新產(chǎn)品，增加對參保人吸引力，不斷擴(kuò)大籌資規(guī)模。

如何落地？

政策引導(dǎo)明確方向，市場需求提供動力，但商保創(chuàng)新藥目錄要真正落地見效、惠及患者，仍需破解一系列現(xiàn)實梗阻，打通從政策到臨床、從產(chǎn)品到服務(wù)的“最后一公里”。

公開資料顯示，納入商保創(chuàng)新藥目錄的19款藥品中，有17款為注射劑，此類藥品需患者在醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作給藥。但實踐中，部分醫(yī)院依據(jù)自身管理規(guī)范，拒絕患者外購注射劑回院注射，這使得醫(yī)院配備成為商保創(chuàng)新藥能夠順利落地、真正服務(wù)患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也成為制約政策紅利釋放的首要堵點(diǎn)。

對此，全國政協(xié)委員，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長、教授孫潔分析，一方面，公立醫(yī)院在績效監(jiān)測中仍面臨次均費(fèi)用等指標(biāo)的剛性約束，臨床醫(yī)生在開具商保創(chuàng)新藥時擔(dān)心拉高科室費(fèi)用考核數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理者擔(dān)心影響醫(yī)院績效考核結(jié)果。

另一方面，商保創(chuàng)新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲、處方開具、藥事服務(wù)、用藥監(jiān)測等環(huán)節(jié)，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系中缺乏相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)項目，醫(yī)院藥學(xué)部門在提供額外服務(wù)時缺乏補(bǔ)償機(jī)制。這些問題制約了商保創(chuàng)新藥目錄政策紅利的充分釋放。

針對上述問題，孫潔建議優(yōu)化三級公立醫(yī)院績效監(jiān)測指標(biāo)，明確將商保創(chuàng)新藥目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)；允許公立醫(yī)院除財政撥款、醫(yī)?；?、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制；對19個商保創(chuàng)新藥目錄藥品建立相應(yīng)的加成支付機(jī)制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用創(chuàng)新產(chǎn)品時申請額外補(bǔ)償。

由此可見，破解商保創(chuàng)新藥落地難題，需要一套能夠整合碎片化支付來源、建立穩(wěn)定運(yùn)行規(guī)則的基礎(chǔ)設(shè)施，以及兼顧效率與質(zhì)量的系統(tǒng)性解決方案。在業(yè)內(nèi)看來，當(dāng)支付從“被動補(bǔ)償”走向“主動管理”，AI正在成為撬動變革的新支點(diǎn)。

鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，當(dāng)前我國創(chuàng)新藥械支付體系仍存在保障之間規(guī)則分散、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人工審核效率低下以及動態(tài)風(fēng)險識別滯后于真實場景。這種復(fù)雜而割裂的結(jié)構(gòu)難以適配創(chuàng)新藥械精準(zhǔn)定價、動態(tài)保障與全流程管理需求。而以“AI醫(yī)療支付”為方向，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療支付基礎(chǔ)設(shè)施，可以加速推動創(chuàng)新轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

具體來看，一是推動AI驅(qū)動的醫(yī)療支付升級。以真實世界數(shù)據(jù)為基，鼓勵通過AI垂直模型，推動健康險、按療效付費(fèi)、風(fēng)險共擔(dān)等保障方案的創(chuàng)新和試點(diǎn)，在加快保障創(chuàng)新的同時，兼顧科學(xué)性、合理性與可持續(xù)性。

二是打造一體化支付與服務(wù)平臺。將AI能力深度嵌入處方流轉(zhuǎn)、特藥服務(wù)、藥房網(wǎng)絡(luò)、直付結(jié)算、患者管理等醫(yī)療服務(wù)場景核心環(huán)節(jié)，解決系統(tǒng)割裂、流程繁瑣、體驗不佳等痛點(diǎn)，提升服務(wù)質(zhì)效。

三是夯實醫(yī)藥險生態(tài)圈“AI+數(shù)據(jù)”底層支撐能力。醫(yī)療支付的核心難題在于規(guī)則復(fù)雜于數(shù)據(jù)分散，推動搭建行業(yè)級醫(yī)藥與商保數(shù)據(jù)共享平臺，打通“數(shù)據(jù)、支付、服務(wù)”閉環(huán)。

可以預(yù)見的是，從頂層設(shè)計到落地實踐，隨著配套機(jī)制持續(xù)完善、科技賦能不斷深化，一個更高效、可持續(xù)的創(chuàng)新藥支付新格局正加速形成。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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