【以案說法】違規報銷涉嫌騙保，“救命錢”差點買手銬

被親戚、朋友在交通事故或其他意外事件中弄傷后，花費不多，醫療費用到底是該親戚朋友出？還是自行就醫使用醫保報銷？

“我沒有想那么多，想著自己也繳納了醫保，報銷醫保可以給朋友減輕一下負擔！”生活中，很多人往往考慮到親友之間的關系，傷也不重，不值得為了點醫療費用和親友拉扯。于是隱瞞第三方責任，謊稱自傷用自己的醫保報銷治療，既為親友節省了費用，又避免和親友之間傷感情。這看似是一件微不足道的小事，殊不知，這些行為早已觸碰了法律的底線。

近日，仁懷市人民檢察院對仁懷市醫療保障局移送的一起違規報銷醫保案件依法作出相對不起訴決定。

基本案情

2024年3月，被不起訴人羅某某乘坐其朋友向某駕駛的摩托車從仁懷市中樞城區往五馬鎮方向行駛，行駛至仁懷市魯班水口路段時，追尾了他人停放在路邊的白色轎車，導致羅某某左腿部受傷骨折并送至遵義醫學院就醫治療。入院治療時，羅某某隱瞞自己是發生交通事故受傷的情況，謊稱是下樓梯時不慎摔倒導致左下肢疼痛，并簽署無第三方責任承諾書，騙取醫保基金報銷16551.7元。案發后，羅某某已經全額退還醫保基金。

仁懷市人民檢察院經審查認為，羅某某以非法占有為目的，虛構自行下樓梯摔傷、隱瞞第三責任人交通肇事導致受傷的事實，騙取數額較大的醫保基金，已違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條之規定，構成詐騙罪，但鑒于其犯罪情節輕微，案發后具有自首、認罪認罰、初犯、已退賠詐騙所得、詐騙數額剛達立案標準等情節，對其作出相對不起訴決定。

檢察官提醒

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關廣大人民群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安，任何機構和個人不得違規使用。虛構事實，違規報銷將會被依法追究刑事責任。

醫保報銷要注意，這“六種”情況不報銷！！！

1.工傷事故不報：如在工作中發生事故，被認定為工傷的，應由社會保險中的工傷保險承擔，醫保不再重復報銷。

2.第三方責任不報：由第三方原因導致且因第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報。如交通事故、打架斗毆等。

3.非醫保目錄不報：在三大目錄以外的藥品、醫用耗材、項目等，醫保均不報銷。如整形、美容、減肥等產生的醫療費用，醫保不予報銷。

4.公共衛生服務不報：由醫療衛生機構向全民提供的預防、控制疾病的公益性服務，比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等醫保不報銷。

5.境外就醫不報：針對境外就醫所產生的醫療費用，醫保是不予報銷的。

6.非定點醫療機構就醫不報：在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用（除急診外），醫保不予報銷。

合規報銷條件及流程

以本案為例，第三人侵權導致傷、病（如交通事故、他人故意傷害等），進入醫院后本人或家屬要向管床醫師如實說明受傷原因、受傷地點，規范填寫外傷承諾書。如因第三人明確但無支付能力或第三人身份無法確定的情況。參保人可提供書面申請（說明傷病原因、第三人未支付或無法確定的情況）、第三方責任認定文件（如交通事故責任認定書、法院判決書）、第三人不支付或無法確定的佐證材料（如執行裁定書、公安機關證明）、醫療費用原始票據、病歷資料等，向醫保經辦機構申請醫保基金先行支付。

來源：仁懷市人民檢察院文字：王 芹