42歲女性皮膚上現(xiàn)多處黃色素瘤，是遺傳還是繼發(fā)因素在作祟？丨醫(yī)起推理吧

在這雙重打擊之下，患者的未來之路，注定布滿荊棘。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

膽固醇失控

我正在消化內科醫(yī)生的辦公室里書寫會診意見，一個熟悉的聲音從背后傳來。

“嘿，老王，幫忙看看這位冠心病患者吧，我現(xiàn)在發(fā)起會診。”

又一次“捎帶會診”，既然來了，那就看唄。

消化科的同事點開了患者的冠脈CT影像。

“冠脈鈣化顯著，前降支中段中度狹窄，回旋支近段重度狹窄，符合冠心病診斷標準，有必要進行冠脈造影檢查。”再看年齡，竟是一位42歲的女性，比我的預期年輕不少，我問道：“她有什么基礎疾病，有哪些冠心病危險因素？”

“她有原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC），伴有膽汁淤積，膽固醇水平特別高。”同事一邊回答，一邊調出化驗單：

總膽固醇31.2 mmol/L（正常范圍3.0-5.7 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）16.65 mmol/L（正常值＜3.34 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.41 mmol/L（正常值＞1.04 mmol/L），甘油三酯3.20 mmol/L（正常范圍0.56-1.70 mmol/L）。

看到結果的那一刻，我心中一驚——這是我見過最高的膽固醇數(shù)值！

02

患者往事

我見到了這位虛弱的患者，長期的高膽固醇不斷侵蝕著她的身體，皮膚上可見多處黃色素瘤（圖1、圖2），那雙手完全不像是42歲的人該有的樣子！

圖1

圖2

而她的血管也深受其害，除了冠脈病變，經顱多普勒超聲還提示右側大腦中動脈重度狹窄，右側椎動脈—基底動脈—右側大腦后動脈呈現(xiàn)高流速代償狀態(tài)；超聲同時發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈硬化、多發(fā)斑塊形成，近心段血流緩慢。

患者輕聲講起了自己的經歷。

兩年前，她出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿色加深，之后又感到乏力并伴有皮膚瘙癢，最終被確診為PBC，同時也查出了“高膽固醇血癥”。肝病不斷進展，膽固醇也居高不下。

她怎么也想不通：“我又不胖，飲食也一向清淡，怎么會高膽固醇？我也吃過‘辛伐他汀’、‘瑞舒伐他汀’，效果不好先不說，醫(yī)生還告訴我，以現(xiàn)在的肝臟狀況，不適合繼續(xù)吃他汀，如果不吃藥，膽固醇可怎么降？”

03

可以繼發(fā)

“肝功異常，他汀受限……”我默念著，查看患者肝功，結果全面異常：

谷草轉氨酶119.4 U/L（正常范圍13-35 U/L），谷丙轉氨酶76 U/L（正常范圍0-40 U/L），堿性磷酸酶1601 U/L（正常范圍35-135 U/L），谷氨酰轉肽酶707 U/L（正常范圍7-45 U/L），總膽紅素163.8 μmol/L（正常范圍5-21 μmol/L），直接膽紅素88.4 μmol/L（正常范圍0-6.8 μmol/L），間接膽紅素75.4 μmol/L（正常范圍0-14.2 μmol/L），總膽汁酸273.1 μmol/L（正常范圍0-10 μmol/L）。

同事說道：“她肝功異常，我們曾考慮過繼發(fā)于肝病的脂代謝紊亂，但是這么嚴重的確實罕見。”

確實，PBC、慢性膽汁淤積可以導致獨特的高脂血癥，其機制在于膽汁排泄障礙。肝臟合成膽固醇的能力并未減弱，但將膽固醇轉化為膽汁酸并排出的途徑嚴重受阻；同時，磷脂和膽汁酸在肝內蓄積，形成異常的脂蛋白-X；結果就是總膽固醇顯著升高，但高密度脂蛋白膽固醇往往不低甚至偏高，甘油三酯升高則不明顯。

患者講完了自己，又說起家庭的不幸，這絮叨的敘述，為診斷開辟了另一條思路。

04

也是遺傳

“大夫，你說這膽固醇高會不會遺傳啊？我查出膽固醇高之后，讓家人也去查，我弟弟也膽固醇高，只不過沒我的厲害；我爸50多歲就腦梗死去世了，好像也是膽固醇高；我的孩子還小，他將來會不會也得病？”她說到這里，淚水已經奪眶而出。

我心里一盤算：“對，確實可以遺傳，那叫‘家族性高膽固醇血癥（FH）’，你已經符合診斷標準了。”

FH是一種常染色體顯性遺傳病，主要表現(xiàn)即為LDL-C水平極高、早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、黃色瘤及脂性角膜弓，亦可伴有主動脈瓣及主動脈根部鈣化，少數(shù)可出現(xiàn)主動脈瓣狹窄。

目前國際上尚無統(tǒng)一的FH診斷標準，我國專家共識推薦的篩查與臨床診斷流程相對簡單（圖3），國際上則廣泛采用的是荷蘭血脂網(wǎng)絡標準（DLCN）標準（表1）。當?shù)梅执笥?分時臨床確診FH，6至8分為FH可能性大，3-5分為可能的FH。

基因檢測是FH診斷的金標準，但與臨床診斷之間可能存在不一致的情況，專家建議結合基因檢測及臨床指標進行診斷。

圖3 FH篩查與臨床診斷流程

表1 診斷FH的DLCN標準

05
治療之路

按照上述標準，即便她未能進行基因檢測，也足以臨床診斷FH，除了治療性生活方式改善外，應立即啟動降膽固醇藥物治療（圖4）。

圖4 FH治療流程

他汀類藥物是FH治療的基石，不僅可降低血LDL-C水平，還可改善FH患者的預后，建議使用最大耐受劑量的強效他汀。患者目前存在活動性肝損傷，他汀使用受限，若使用必須從極小劑量開始，還要嚴密監(jiān)測肝功能。

膽固醇吸收抑制劑如依折麥布，不經過肝細胞P450代謝，對肝功能影響較小，可以應用；PCSK9抑制劑能強力清除LDL-C，可能是她降脂達標的最大希望。

對于藥物治療無法控制、心血管風險極高的HeFH患者，脂蛋白血漿置換是可考慮的選擇。雖然能快速清除LDL-C，但屬有創(chuàng)治療、需定期進行。

還有一種治療能兼顧FH及PBC，那就是肝臟移植，但考慮到供體來源、手術費用、圍術期管理、合并癥治療……

我敲擊鍵盤留下會診意見，下筆千言也寫不出一個完整的“難”字。

06
雙重打擊

走在回科室的路上，我內心愈發(fā)沉重。

FH患者終生受累于高水平LDL-C的困擾，早篩查、早治療可以降低FH患者早發(fā)ASCVD的風險、改善存活率，但患者早已出現(xiàn)冠狀動脈重度狹窄等血管病變；PBC不但加重了脂代謝紊亂，還造成了肝功能異常，他汀使用受限。

在這雙重打擊之下，患者的未來之路，注定布滿荊棘。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化及冠心病學組,中華心血管病雜志編輯委員會.家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2018,46(02):99-103.

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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