醫保緩過來了

氨基觀察-創新藥組原創出品

作者 | 沙曉威

醫保基金的運行，迎來一個關鍵轉折點。

3月16日，國家醫保局發布《2025年醫療保障事業發展統計快報》（以下簡稱“《快報》”）。數據顯示，截至2025年，基本醫療保險參保人數達133068.14萬人，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。

更關鍵的是，2025年收入同比上漲2.7%，支出同比上漲0.8%，國家醫保局表示，這扭轉了近年來支出增幅持續高于收入增幅的“倒掛”現象。

換句話說，在一系列制度與政策協同推進下，醫保終于“緩過來了”。

當然，這并非壓力的終結。人口老齡化、醫療技術進步帶來的需求釋放，意味著支出總量仍將繼續增長。因此，控費增效、結構優化等深水區改革仍需持續推進。同時，如何更有效地支配基金，在提升保障水平、支持醫療創新與維護基金安全之間取得平衡，成為核心議題。

這場關乎全民健康的醫保改革注定是一場“馬拉松”，但一個更具韌性的保障體系已初現曙光。

開源節流組合拳顯效

此次醫保收支增幅 “倒掛” 態勢的扭轉，并非短期數據的波動，而是過去幾年持續推進的“開源節流”改革開始顯效。

先看收入端。《快報》顯示，截至2025年底，參保人數達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率鞏固在95%。其中職工醫保參保38856.07萬人，增長908萬人，居民基本醫療保險人數下降，參保結構更加優化。

從居民醫保向職工醫保的轉移，這一結構變化意義重大。職工醫保基金籌資能力更強，保障水平更高，且穩定性更強。

這背后反映的是，就業質量改善以及企業參保責任強化。同時，個人賬戶共濟改革持續推進，2025 年共濟使用金額達687.7億元，盤活存量、擴容支付能力。

在基本醫保之外，多層次保障體系也在完善。為支持醫藥創新，國家發布《支持創新藥高質量發展若干措施》，建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，制定商保創新藥目錄，納入19種高價值創新藥。

地方層面也同步發力，北京普惠健康保、上海滬惠保、內蒙古青城保、深圳惠民保等多地落地商業惠民保，進一步減輕群眾高額醫療費用負擔。

再看支出端。2025年醫保支出首次突破3萬億元，雖然支出在持續上漲，但是國家醫保在控費能力明顯增強。

這源于國家組織藥品和耗材集采常態化推進，醫保在價格談判與支付端的話語權持續提升。

開展第11批國家組織藥品集采，覆蓋55種藥品，開展第6批國家組織高值醫用耗材集采，覆蓋藥物涂層球囊、泌尿介入2大類12種醫用耗材，指導江蘇、河南、廣東3省醫保局牽頭開展1-8批國家組織藥品集采協議期滿接續采購，覆蓋316種藥品。

另一方面，監管端也在持續。2025年全年追回醫保基金342億元，查處欺詐騙保機構1626家，并通過智能監管系統進一步挽回30億元損失。藥品追溯碼系統累計歸集信息超過1000億條，實現對“回流藥”等問題的全鏈條打擊。

在收入穩定、成本控制和風險管理下，醫保基金運行進入了更可控、更穩健的階段。

面向未來的“長跑”

盡管醫保收支整體改善，但醫保的長期約束并未改變。支出總量仍在增長，2025年更是首次突破3萬億元。老齡化、慢病負擔、醫療技術進步帶來的費用上升，都是不可逆的趨勢。因此，接下來的關鍵問題在于如何優化醫保資金的投向。

從《快報》來看，醫保資金已經明確地向三個重點方向傾斜：生育成本、鄉村振興、產業與創新支持。

首先是生育與人口政策支持。醫保開始直接參與降低生育成本：生育保險參保人數達2.6億人，輔助生殖項目已在全國范圍納入醫保，分娩鎮痛覆蓋30個省份。全年輔助生殖醫保支付惠及160萬人，醫保已成為人口政策的重要工具之一。

其次在鄉村振興與醫療救助體系中，醫保繼續承擔基礎性角色。2025年，全國資助參保7739萬人，農村低收入人口參保率穩定在99%以上，三重保障制度累計惠及就醫24629.3萬人次，減負約1933.9億元。通過“一人一檔”等精準識別機制，也是醫保在助力鄉村振興的關鍵舉措。

最后在面對產業與創新發展時，醫保明顯更為主動，從被動支付轉向主動戰略購買，支持“真創新”。截至2025年，醫保目錄藥品達到3253種，自2018年以來累計新增949種，其中大量為創新藥。協議期內談判藥累計報銷超過2.4億人次。

更重要的是，創新藥從上市到納入醫保的周期顯著縮短，2018到2025年相關藥品銷售額超過7000億元，醫保正在重塑創新藥的商業路徑。

而近期腦機接口的獲批，再次驗證醫保已經開始與新興產業形成聯動，推動創新發展。

醫保基金收支增幅的反轉，讓我們看到了醫保改革的階段性成果。從數據上看，醫保確實 “緩過來了”，但這絕非醫保改革的終局。在全民醫療需求持續釋放、人口結構持續變化的背景下，醫保體系接下來要面對的，是更復雜、更長期的系統性挑戰。

這場以全民健康為目標的醫保改革，注定是一場漫長的“長跑”。但至少，我們已經走過了最緊張、最承壓的階段。

PS：歡迎掃描下方二維碼，添加氨基君微信號交流。