Nature Medicine | 鐘南山院士團隊為合理用藥提供新方案

抗菌藥耐藥是全球公共衛生領域的重大挑戰，正導致死亡率持續上升和經濟負擔日益加重。抗菌藥的不合理使用是驅動耐藥性的主要因素，而相當比例的不當處方發生在初級醫療保健機構中。急性呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染和急性支氣管炎，尤其容易被不當開具抗菌藥，因為這些病例多數由病毒引起或具有自限性。雖然少數情況如鏈球菌咽炎或扁桃體炎可能需要抗菌藥，但廣譜抗菌藥常被不當使用，而非更具針對性的窄譜替代品。

近日，《自然醫學》雜志在線發表了由廣州醫科大學鐘南山院士團隊聯合多倫多大學魏曉林教授團隊合作完成的題為《綜合抗菌藥管理項目對中國農村基層醫療機構急性呼吸道感染抗菌藥處方的影響：一項整群隨機試驗》的研究論文。該研究在廣東省韶關市兩個農村縣的34家鄉鎮衛生院開展，旨在評估一項數字化賦能的管理項目能否減少抗菌藥的不當處方行為。干預措施包括醫生培訓和指南、電子病歷系統嵌入簡明循證指南并提供實時提示、月度處方同行評審反饋，以及通過智能手機應用程序提供的患者教育。

研究共納入97,239次符合條件的急性呼吸道感染就診。數據顯示，干預組和對照組的患者就診特征在基線和終期保持均衡。患者中女性約占49%至50%，14歲及以下兒童占52%至57%，最常見的診斷是上呼吸道感染，約占70%至77%。在12個月的干預實施期內，干預組抗菌藥處方率為26%（14,521/54,799），對照組則為71%（30,340/42,440）。經過協變量調整后，干預組的抗菌藥處方率絕對降低了39.2個百分點（95%置信區間：-47.1至-28.8，P<0.001），這一核心結果表明干預措施效果顯著。

研究還對安全性指標進行了評估。在30天內因呼吸道感染或膿毒癥再次住院的風險方面，干預組為6.2%，對照組為5.6%，調整后的風險差異僅為0.2個百分點（95%置信區間：-0.3至0.6），無統計學顯著差異，表明干預措施未增加患者安全風險。干預期間兩組的住院率均較基線期有所上升，這可能與COVID-19疫情期間對呼吸道感染的臨床警惕性提高以及發熱患者需住院觀察的防疫政策有關。

對于處方抗菌藥的具體類別，研究發現在使用廣譜抗菌藥、氟喹諾酮類、靜脈注射抗菌藥以及世界衛生組織Access組抗菌藥方面，兩組之間未觀察到顯著差異。在干預組中，當抗菌藥被處方時，廣譜抗菌藥的使用比例約為52%，與對照組的52%相當。多重抗菌藥處方在干預組中占25%，對照組為27%，調整后的差異為-4.7個百分點，未顯示出統計學意義。

關于其他藥物的處方變化，干預組中中成藥處方比例略有上升，從基線期的88%增至終期90%，對照組則為89%，調整后風險差異為3.1個百分點。糖皮質激素處方在干預組中從28%降至10%，對照組從20%降至14%，調整后風險差異為-7.5個百分點，提示干預可能減少了糖皮質激素的使用。費用分析顯示，干預組總藥物費用平均為29.6元，對照組為36元，調整后差異為-0.8元，無統計學意義。

從時間趨勢上看，干預效果在整個實施期內保持穩定。月度數據分析顯示，干預組抗菌藥處方率從2020年3月實施開始就顯著低于對照組，并持續維持在較低水平。兩組的抗菌藥處方率在基線期相近，干預開始后立即出現明顯分化。各干預組衛生院在終期的抗菌藥處方率呈現一定差異，最低為12%，最高為52%，但第10至90百分位數范圍在18%至35%之間，表明干預措施在各衛生院中均取得了較好效果。

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