湘潭以“醫(yī)保溫度”托舉“民生厚度”

本網(wǎng)訊（彭婷）3月13日，2026年湘潭市醫(yī)療保障工作會(huì)議召開，全面回顧過去一年工作成效，分析研判當(dāng)前形勢(shì)、擘畫新一年工作藍(lán)圖，動(dòng)員全市醫(yī)保系統(tǒng)干部職工統(tǒng)一思想、凝聚共識(shí)，銳意進(jìn)取、真抓實(shí)干，奮力譜寫湘潭醫(yī)保事業(yè)“十五五”高質(zhì)量發(fā)展新篇章。

在2025年全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)上，湘潭市醫(yī)保局作典型經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言

2025年，湘潭醫(yī)保系統(tǒng)錨定“奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”根本目標(biāo)，堅(jiān)持以人民為中心，以改革破難題、以監(jiān)管守底線、以服務(wù)惠民生、以數(shù)據(jù)強(qiáng)支撐，多項(xiàng)工作走在全省乃至全國(guó)前列。全省社會(huì)保障考核中獲得優(yōu)秀等次，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革督查激勵(lì)被評(píng)為一類地區(qū)。

強(qiáng)化待遇精準(zhǔn)保障，民生福祉持續(xù)增進(jìn)

依托“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)家試點(diǎn)，精準(zhǔn)篩查未參保人員信息33.47萬(wàn)條，2025年全市基本醫(yī)保參保253.19萬(wàn)人；享受醫(yī)療救助困難群眾7.25萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)4.34億元，經(jīng)“三重保障”報(bào)銷3.36億元，其中醫(yī)療救助基金支出4047.29萬(wàn)元；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)50.9萬(wàn)人，試點(diǎn)以來(lái)累計(jì)基金支出約1.05億元，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇4836人。

深化支付方式改革，管理效能得到提升

量化關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)置醫(yī)院DRG系數(shù)，建立系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升疑難重癥診療能力、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、拓展病種覆蓋范圍；建立特例單議機(jī)制，提高基金清算效率，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂；

湘潭醫(yī)保DRG智能監(jiān)管應(yīng)用案例在2025年全國(guó)智慧醫(yī)保大賽中榮獲二等獎(jiǎng)

堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，在統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算基礎(chǔ)上，開展城市醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保基金總額預(yù)算下的支付方式改革，湘潭縣、湘鄉(xiāng)市開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)保基金“總額付費(fèi)，結(jié)余留用”，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)；按“總額預(yù)算、包干支付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則，簽約居民實(shí)行按人頭付費(fèi)，在簽約基層機(jī)構(gòu)就診免普通門診起付和診查費(fèi)，政策內(nèi)報(bào)銷70%、特定清單項(xiàng)目報(bào)銷90%，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，全市人均住院費(fèi)用同比下降2.67%。

攻堅(jiān)醫(yī)藥領(lǐng)域治理，改革紅利不斷釋放

牽頭實(shí)施全省6大類創(chuàng)口敷料集采工作，130家國(guó)內(nèi)外企業(yè)的1413個(gè)產(chǎn)品確認(rèn)中選，平均降幅約70%，為全省參保群眾節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用超1億元；深度參與全國(guó)高頻電刀類耗材集采，組建省際聯(lián)盟（29省參與），全國(guó)7000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)需求總量超2000萬(wàn)把（片），總金額超35億元，吸引184家國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)企業(yè)參與，平均降幅約60%，中選結(jié)果預(yù)計(jì)今年上半年執(zhí)行；累計(jì)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目調(diào)整11次，降低大型檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格騰出空間，上調(diào)診查、護(hù)理、手術(shù)、麻醉、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格；推動(dòng)全市超百家藥店累計(jì)下調(diào)藥品價(jià)格8008個(gè)/次，平均降幅20%，最高降幅達(dá)95%，培育83家“放心消費(fèi)藥店”。

嚴(yán)抓基金專項(xiàng)整治，安全防線更加牢固

實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，監(jiān)管效能顯著提升，基金追回金額、行政處罰數(shù)量及罰款力度均大幅增長(zhǎng)；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)不斷增強(qiáng)，自查自糾工作深入開展；創(chuàng)新監(jiān)管方式、強(qiáng)化日常稽核、壓實(shí)機(jī)構(gòu)責(zé)任、深化智能審核、推動(dòng)行業(yè)自律等多措并舉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金有效追回，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)及個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，行業(yè)監(jiān)管力度顯著加強(qiáng)；

高頻電刀、中性電極類醫(yī)用耗材省際聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)信息公開大會(huì)在湘潭召開

建立“駕照式”記分管理制度，對(duì)139名違規(guī)醫(yī)務(wù)人員予以記分處理；全面實(shí)施信用評(píng)價(jià)監(jiān)管，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果扣除341家機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金276.41萬(wàn)元；2025年曝光典型案例123起，協(xié)同單位立案91起、查處46起；全市出臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)及內(nèi)部管理制度32項(xiàng)，通過制定基金監(jiān)管操作指南、建立“三醫(yī)”協(xié)作會(huì)商機(jī)制、規(guī)范問題線索移送程序，明確全流程標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化政策銜接、聯(lián)合執(zhí)法與信息貫通。

加快數(shù)據(jù)賦能應(yīng)用，智慧醫(yī)保提質(zhì)增速

獲批智能監(jiān)管改革國(guó)家試點(diǎn)，打通融合15部門數(shù)據(jù)，形成326類高質(zhì)量數(shù)據(jù)集，含100億量級(jí)數(shù)據(jù)；完善反欺詐大數(shù)據(jù)模型，依托大數(shù)據(jù)追回基金近1000萬(wàn)元；探索門診慢特病全流程閉環(huán)管理模式，通過人工智能分析，實(shí)現(xiàn)政策找人、即申即享、動(dòng)態(tài)退出，篩查適配患者8859人，生成退出預(yù)警名單6772條、完成退出3021人，完成2萬(wàn)余人門特資格年審，同步建立全過程電子檔案；通過分析2022年至2024年異地就醫(yī)基金、人員及病種流向數(shù)據(jù)，找準(zhǔn)全市醫(yī)療服務(wù)供給端短板，發(fā)揮醫(yī)保基金導(dǎo)向作用，2025年1至12月異地就醫(yī)基金支出增速同比從19.78%降至5.33%。

優(yōu)化經(jīng)辦便民服務(wù)，便民服務(wù)質(zhì)效提升

落實(shí)省醫(yī)保局28條惠民措施，縱深推進(jìn)“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷”一件事改革，2025年辦結(jié)3618件次；優(yōu)化生育津貼發(fā)放流程，實(shí)現(xiàn)津貼直達(dá)個(gè)人，惠及群眾2700人次；市本級(jí)生育津貼支付壓縮至7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，門診、住院、生育醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，較國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縮減38個(gè)工作日；失能評(píng)估全流程壓減至20個(gè)工作日，辦理效率位居國(guó)家試點(diǎn)城市前列；依托省“一網(wǎng)通辦”政務(wù)平臺(tái)高效辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，2025年線上辦件19549件，服務(wù)更加便捷高效。

會(huì)議指出，2026年是“十五五”開局之年，也是湘潭醫(yī)保事業(yè)加快實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、推進(jìn)精細(xì)化治理的關(guān)鍵之年。全市醫(yī)保系統(tǒng)要胸懷“國(guó)之大者”、心系“市之要事”，既堅(jiān)定發(fā)展信心，又保持戰(zhàn)略清醒，奮力在新征程上闖出新路子、干出新業(yè)績(jī)、展現(xiàn)新?lián)?dāng)。

具體來(lái)說(shuō)，今年將重點(diǎn)抓好7個(gè)方面的工作：健全多層次醫(yī)療保障體系；深化醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域治理；完善生育及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障政策；深化醫(yī)保支付方式改革；打好醫(yī)保基金專項(xiàng)整治突擊戰(zhàn)；持續(xù)優(yōu)化參保群眾體驗(yàn)感；強(qiáng)化數(shù)智賦能醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

來(lái)源：湖南日?qǐng)?bào)