患者術(shù)后出血，索賠醫(yī)院60余萬(wàn)元！醫(yī)方強(qiáng)力反擊后仍未能推翻鑒定結(jié)論，怎么辦？丨醫(yī)眼看法

本期，我們就為各位臨床醫(yī)生提供一個(gè)超級(jí)實(shí)用的“司法鑒定意見質(zhì)證指南”。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)生對(duì)鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑，為何往往難以成功？如何表述，醫(yī)生才能有效降低自身責(zé)任比例呢？

本期，我們就為各位臨床醫(yī)生提供一個(gè)超級(jí)實(shí)用的“司法鑒定意見質(zhì)證指南”。

案件回顧

患者，男性，于2023年2月24日主因“言語(yǔ)不利、口角歪斜，左側(cè)肢體活動(dòng)不利1.5小時(shí)”到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診治，臨床診斷為急性腦梗死等。

患者于當(dāng)日先后行靜脈溶栓、全腦血管造影術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)等治療，并于2023年3月10日出院，出院診斷為大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死、大腦中動(dòng)脈閉塞、大腦動(dòng)脈粥樣硬化、出血性腦梗死等。

后患者于多家醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)臨床治療和康復(fù)治療，遺留左側(cè)肢體偏癱。患者認(rèn)為醫(yī)方診療行為存在過錯(cuò)，訴至法院，要求賠償各項(xiàng)費(fèi)用60余萬(wàn)元。

法院委托鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定意見書分析說明：

1.關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)分析

患者診斷急性腦梗死的依據(jù)充分，診斷明確。醫(yī)方對(duì)患者施行靜脈溶栓及全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)，選取手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及手術(shù)操作得當(dāng)，無(wú)明顯醫(yī)療過錯(cuò)。但診療過程存在以下過錯(cuò)：

（1）患者在行全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)結(jié)束后，由腦病科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)方轉(zhuǎn)出記錄記載“科轉(zhuǎn)出目的及注意事項(xiàng)：6小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，除外腦出血”，可見醫(yī)方預(yù)見了患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)后腦出血的可能性。

但在患者于2023年2月24日20:45復(fù)查頭部CT片提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)-顳葉高密度影，結(jié)合治療史考慮造影劑外滲可能性大，建議密切隨診除外合并出血可能”的情形下，醫(yī)方對(duì)患者的病情嚴(yán)重性未引起足夠重視，未及時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，延誤了對(duì)出血性腦梗死的診治，存在過錯(cuò)。

（2）患者有活動(dòng)性出血為靜脈抗血小板藥物應(yīng)用禁忌。醫(yī)方在右側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)后應(yīng)用此藥物時(shí)，在復(fù)查頭CT提示“右側(cè)基底節(jié)-顳葉高密度影，不能明確是造影劑外滲或腦出血”的情形下，醫(yī)方未及時(shí)調(diào)整相應(yīng)治療方案，停用此藥物，僅將藥物減量，存在過錯(cuò)。

（3）醫(yī)方術(shù)前未書面明確告知患方急性腦梗死的其他治療方案以及利弊。可見，醫(yī)方術(shù)前與患方溝通不充分、不全面，存在不足。

2.關(guān)于損害后果、因果關(guān)系及原因力大小分析

患者的損害后果為左側(cè)肢體偏癱和相應(yīng)的臨床治療和康復(fù)治療等。上述醫(yī)方對(duì)患者取栓術(shù)后腦出血的病情嚴(yán)重性未引起足夠重視，未及時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，延誤了對(duì)出血性腦梗死的診治；取栓術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，未及時(shí)停用，調(diào)整相應(yīng)治療方案的醫(yī)療過錯(cuò)，在一定程度上促進(jìn)和加重了腦出血的程度，進(jìn)而加重了患者的左側(cè)肢體偏癱的損害程度，繼而延長(zhǎng)了臨床治療和康復(fù)治療周期。據(jù)此分析，醫(yī)方診療行為中的醫(yī)療過錯(cuò)與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。

綜合考慮患者的損害后果的發(fā)生與其本身的疾病腦梗死位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)有一定關(guān)系；取栓術(shù)后腦出血為溶栓或血管內(nèi)治療的并發(fā)癥之一，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是難以避免的，且致殘率較大，故分析與上述醫(yī)方醫(yī)療過錯(cuò)共同參與了患者損害后果的發(fā)生。

根據(jù)《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T0097-2021）及《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T0095-2021）相關(guān)規(guī)定，分析醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)在患者的左側(cè)肢體偏癱后果發(fā)生中起到了次要作用，原因力大小為次要原因。

醫(yī)方反對(duì)，但無(wú)效！

醫(yī)方對(duì)于鑒定結(jié)果不認(rèn)可，指出檢查結(jié)果顯示患者為右側(cè)基底節(jié)區(qū)-放射冠大面積急性腦梗死、右側(cè)大腦中動(dòng)脈急性閉塞。

醫(yī)方根據(jù)診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行了常規(guī)藥物、靜脈溶栓、橋接動(dòng)脈取栓等治療方案對(duì)癥治療，在治療過程中不存在過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

單從患者入院病情就能看出其后遺癥的存在，患者現(xiàn)在的損害后果，完全是因?yàn)槠渥陨聿∏樽匀话l(fā)展的結(jié)果，與醫(yī)方治療不存在因果關(guān)系。具體分析如下：

1.針對(duì)《鑒定意見》中過錯(cuò)“（1）”提到的“醫(yī)方對(duì)患者的病情嚴(yán)重性未引起足夠重視，未及時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，延誤了對(duì)腦出血性腦梗死診治”，醫(yī)方不認(rèn)可。

患者取栓后第一時(shí)間轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室，這足以證明院方醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的高度重視。復(fù)查CT考慮造影劑外滲可能性大，建議密切隨診除外合并出血可能，考慮到患者為腦卒中高危人群，再次發(fā)生責(zé)任血管再閉塞可能性較大及后果嚴(yán)重，甚至是災(zāi)難性的，同時(shí)不排除其梗塞灶內(nèi)造影劑外滲混合滲血，綜合權(quán)衡利弊，靜脈注射抗血小板藥物減半應(yīng)用（因?yàn)閯側(cè)⊥晁ê蠛苋菀自俅涡纬裳ǎ虼瞬荒芡耆Ｖ轨o脈注射抗血小板藥物），密切觀察病情變化。

醫(yī)方腦病科是專業(yè)腦血管病科，具備處理腦梗死出血轉(zhuǎn)化的能力，患者為非癥狀性出血轉(zhuǎn)化，可無(wú)需特殊治療，僅給予對(duì)癥處理即可，并未延誤腦梗死出血轉(zhuǎn)化診治。之后復(fù)查頭顱CT顯示，患者出血量并未增多，反而較前有所吸收，腦梗死灶未增大，證明院方在未增加再次出血情況下，防治了患者再次發(fā)生腦梗死情況發(fā)生，以上影像資料可證明我院無(wú)過錯(cuò)。

2.針對(duì)《鑒定意見》中提到的過錯(cuò)“（2）”提到的“醫(yī)方未及時(shí)停用靜脈注射抗血小板藥物，存在過錯(cuò)”，醫(yī)方不認(rèn)可。

患者為腦卒中高危人群，而且患者又剛做完血管內(nèi)拉栓術(shù)，發(fā)生責(zé)任血管再閉塞可能性較大及后果嚴(yán)重，甚至是災(zāi)難性的。根據(jù)《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》，指出“出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療（包括抗血小板或抗凝藥物）”，詳見具體文件，根據(jù)上述規(guī)定，我院并無(wú)過錯(cuò)。

3.針對(duì)《鑒定意見》中的過錯(cuò)“（3）”提到的“醫(yī)方術(shù)前未書面明確告知患方急性腦梗死的其它治療方案以及利弊，存在不足”，醫(yī)方不認(rèn)可。

術(shù)前已反復(fù)向患者家屬告知和詳細(xì)講解“急性腦梗死、大動(dòng)脈急性閉塞腦梗死”的藥物治療、靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等的具體治療方案及利弊，同時(shí)靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓為目前最有效、最合理、首選方案，患者家屬商議后決定在藥物治療基礎(chǔ)上同意動(dòng)脈取栓術(shù)。所以，我院無(wú)過錯(cuò)。

4.患者的損害后果與醫(yī)方治療不存在因果關(guān)系。

患者因急性腦梗死（大面積）住院，雖然經(jīng)過溶栓、橋接取栓等治療，責(zé)任血管已經(jīng)再通（只能減小缺血半暗帶不能改變梗死灶），但是梗死后造成梗死灶和缺血半暗帶已經(jīng)形成，血管再通只能減少缺血半暗帶面積，不能去除梗死灶，腦組織出現(xiàn)的梗死灶和缺血半暗帶是目前后遺癥的直接原因，并不是梗塞后出血的結(jié)果（因?yàn)槌鲅谳^短時(shí)間內(nèi)吸收并沒有占位效應(yīng)）。

綜上，醫(yī)方對(duì)患者的治療完全合乎診療規(guī)范，不存在過錯(cuò)，鑒定意見不能作為證據(jù)使用，醫(yī)方要求重新鑒定，在重新鑒定的基礎(chǔ)上依法判決。

最終，法院采納鑒定意見，判決醫(yī)方承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)44萬(wàn)余元。

“以鑒代審”，醫(yī)療損害案件為何難以推翻鑒定結(jié)論？

本案中，醫(yī)方對(duì)于司法鑒定意見不認(rèn)可，要求重新鑒定，雖然引經(jīng)據(jù)典提交了質(zhì)證意見，但仍舊未能重新鑒定，也絲毫未能撼動(dòng)鑒定結(jié)論。這種情況在司法實(shí)踐中非常常見，醫(yī)療損害案件歷來(lái)有“以鑒代審”的說法就是基于此特點(diǎn)。

在司法實(shí)踐中，當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定，必須滿足《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋（如《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》）中規(guī)定的法定條件。

法院是否準(zhǔn)許重新鑒定，主要審查原鑒定意見是否在程序或?qū)嶓w上存在重大瑕疵。以下是申請(qǐng)重新鑒定成立的法定條件（通常滿足其中之一即可）：

1.程序嚴(yán)重違法（鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人不合格）

?鑒定機(jī)構(gòu)不具備法定資格：作出鑒定意見的機(jī)構(gòu)沒有取得相應(yīng)的司法鑒定許可，或者其業(yè)務(wù)范圍不包含該鑒定事項(xiàng)。

?鑒定人不具備法定資格：簽字的鑒定人沒有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證，或者需要回避的鑒定人（如與案件有利害關(guān)系）未依法回避。

?鑒定程序嚴(yán)重違法：鑒定過程嚴(yán)重違反技術(shù)規(guī)范或法律程序（例如，鑒定人未實(shí)際參與鑒定，由助理代簽；或者未通知當(dāng)事人到場(chǎng)提取檢材等）。

?鑒定人應(yīng)當(dāng)回避而沒有回避的：鑒定人與案件當(dāng)事人或案件結(jié)果有利害關(guān)系，影響公正鑒定。

2.檢材（樣本）存在問題

?檢材失實(shí)或來(lái)源不明：作為鑒定基礎(chǔ)的樣本、材料是偽造的，或者來(lái)源不明、未經(jīng)質(zhì)證確認(rèn)。如果基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是錯(cuò)誤的，鑒定結(jié)論必然是錯(cuò)誤的。

?檢材被污染或不完整：檢材在提取、保存、送檢過程中受到污染或發(fā)生變質(zhì)，導(dǎo)致無(wú)法得出準(zhǔn)確結(jié)論。

3.鑒定結(jié)論本身存在瑕疵

?內(nèi)容錯(cuò)誤或依據(jù)不足：鑒定意見明顯依據(jù)不足（例如，適用的標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，或者推理邏輯明顯矛盾）。

?與其他證據(jù)明顯矛盾：鑒定意見與其他經(jīng)過庭審質(zhì)證、證明力較高的證據(jù)存在無(wú)法調(diào)和的矛盾。

?結(jié)論不明確或不完整：鑒定結(jié)論含糊不清，或者未能解決委托方提出的鑒定事項(xiàng)。

4.當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁

這是實(shí)踐中比較常見的條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十條，當(dāng)事人對(duì)鑒定書的內(nèi)容有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，人民法院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)許重新鑒定。

注意：這里的“足以反駁”不是簡(jiǎn)單的口頭否認(rèn)，而是需要提供相應(yīng)的證據(jù)或指出具體的計(jì)算錯(cuò)誤、邏輯錯(cuò)誤。

5.鑒定意見未履行告知或質(zhì)證程序

如果鑒定意見作出后，法院未依法向當(dāng)事人送達(dá)，或者未經(jīng)開庭質(zhì)證，導(dǎo)致當(dāng)事人無(wú)法行使異議權(quán)，當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的理由會(huì)比較充分（但通常法院會(huì)先補(bǔ)充質(zhì)證，而非直接重新鑒定）。

6.需要特別注意的“不允許”情形

為了節(jié)約司法資源，防止當(dāng)事人濫用訴權(quán)，以下情況申請(qǐng)重新鑒定通常不成立：

?僅有異議，無(wú)證據(jù)反駁：當(dāng)事人只是主觀上不認(rèn)可結(jié)論，但無(wú)法指出具體的程序錯(cuò)誤或事實(shí)錯(cuò)誤。

?對(duì)瑕疵可以補(bǔ)正：如果鑒定意見只是存在筆誤、排版錯(cuò)誤或者計(jì)算方式表述不清，法院會(huì)要求鑒定人通過“補(bǔ)正”或“補(bǔ)充說明”解決，而不是重新鑒定。

?超期申請(qǐng)：無(wú)正當(dāng)理由超過舉證期限提出申請(qǐng)。

為了規(guī)避司法鑒定風(fēng)險(xiǎn)，司法鑒定機(jī)構(gòu)的流程通常是非常規(guī)范的，該告知告知，該簽字簽字，該回避回避，全程錄音錄像，還可能請(qǐng)法官旁聽。一旦其中一方對(duì)鑒定程序、鑒定人、鑒定材料等提出異議，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)立即中止鑒定，可能導(dǎo)致最終退案處理。

所以，當(dāng)司法鑒定機(jī)構(gòu)做出最終的鑒定結(jié)論，司法鑒定意見書到達(dá)法院后，醫(yī)方或患方想要對(duì)于鑒定意見提出異議，找出符合法定條件的理由要求重新鑒定是非常困難的。

作為醫(yī)方，如何表述才能降低責(zé)任比例？

參與過醫(yī)療損害案件訴訟的醫(yī)生可能會(huì)知道，司法鑒定過程中會(huì)有一個(gè)醫(yī)患雙方都參加的聽證會(huì)，通常是法醫(yī)主持，可能有臨床專家參與。聽證會(huì)上，醫(yī)患雙方都會(huì)針對(duì)患者診療經(jīng)過發(fā)表各自的陳述意見。

多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方不會(huì)知道對(duì)方的陳述意見，各說各的，然后在現(xiàn)場(chǎng)聽取對(duì)方意見后可以再針對(duì)對(duì)方提出的過錯(cuò)或爭(zhēng)議焦點(diǎn)補(bǔ)充意見。鑒定專家會(huì)給醫(yī)患雙方充分表達(dá)的時(shí)間，然后鑒定專家會(huì)適當(dāng)進(jìn)行提問。

臨床醫(yī)生通常對(duì)于此程序的態(tài)度都是非常不屑的，相關(guān)科室寫個(gè)情況說明交到醫(yī)患糾紛辦公室，最終匯總到醫(yī)院法務(wù)律師那里，最終完成一份醫(yī)方的陳述意見書。通常大家不會(huì)坐下來(lái)認(rèn)真討論診療過程中的過錯(cuò)，也不會(huì)去分析如何陳述可以降低責(zé)任比例或免除責(zé)任。

所以，經(jīng)常在司法實(shí)踐中可以看到，醫(yī)方在聽證會(huì)上的陳述意見經(jīng)常是極其相似的，首先介紹診療經(jīng)過，內(nèi)容同病歷摘要，然后表述“診斷**疾病是明確的，實(shí)施**手術(shù)有適應(yīng)證無(wú)禁忌癥，治療方案符合診療規(guī)范，醫(yī)方不存在過錯(cuò)，患者出現(xiàn)**損害后果是患者自身疾病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)方診療行為與患者損害后果之間無(wú)因果關(guān)系”。

這樣表述可以嗎？當(dāng)然可以，但是對(duì)于鑒定結(jié)論來(lái)說是基本上沒有什么影響。對(duì)于鑒定專家來(lái)說，醫(yī)方如果想要免責(zé)或降低責(zé)任比例，必須要給鑒定專家有力的證據(jù)。

本案中，醫(yī)方在向法院提交的針對(duì)鑒定意見的質(zhì)證意見就是很好的范本（本文摘抄判決中的一部分意見），與那些空洞的套話相比，這種有針對(duì)性且“引經(jīng)據(jù)典”的答辯意見更加有說服力。

但對(duì)于已確定的鑒定意見，向法院提交這些意見很難改變鑒定結(jié)論，法官無(wú)法審核這些意見。而通過鑒定人出庭或書面質(zhì)詢的方式“挑戰(zhàn)”鑒定人，通常沒有好結(jié)果，鑒定人會(huì)極力維護(hù)做出的鑒定意見。

所以，正確的做法是認(rèn)真應(yīng)對(duì)司法鑒定聽證會(huì)。醫(yī)方要認(rèn)真分析病例，針對(duì)診療過程中的關(guān)鍵決策都找出依據(jù)，拿出教科書或指南證明診斷和治療方案的正確性。另外，需要提前找出患方可能提出的過錯(cuò)點(diǎn)，推測(cè)患方的依據(jù)，查找文獻(xiàn)證明醫(yī)方的正確性，或者可以減少責(zé)任的理由。

在聽證會(huì)上要充分地表述，讓鑒定專家能認(rèn)可醫(yī)方的觀點(diǎn)，如果未能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)到患方提出的過錯(cuò)點(diǎn)，未能很好表述，那么在聽證會(huì)結(jié)束后要及時(shí)提交補(bǔ)充說明材料，盡量向鑒定專家說明。

對(duì)于醫(yī)方而言，解釋診療行為正確性的難度要比患方找過錯(cuò)更低一些。盡管有些過錯(cuò)根本無(wú)法掩蓋，但一定要牢記，要在“鑒定意見書”出具前積極努力，而非等鑒定意見書出具后在法庭上爭(zhēng)辯。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務(wù)所 梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。

梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

馮炳揚(yáng)律師團(tuán)隊(duì)深耕醫(yī)療糾紛、交通事故、工傷賠償?shù)热松頁(yè)p害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實(shí)戰(zhàn)與談判經(jīng)驗(yàn)，用最務(wù)實(shí)的策略解決賠償難題，堅(jiān)持“專業(yè)、高效、負(fù)責(zé)”的理念，盡心盡責(zé)為當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)合法權(quán)益最大化。

本文事件來(lái)自于：中國(guó)裁判文書網(wǎng)

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺中國(guó)

一地新政：將增強(qiáng)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，加強(qiáng)高層次人才編制保障 | 醫(yī)脈政事兒

40歲女性習(xí)慣性便秘10年，一項(xiàng)“失誤”檢查為何會(huì)讓她開始發(fā)熱、腹痛？丨醫(yī)起推理吧

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺(tái)，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國(guó)臨床決策”是平臺(tái)的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小窶edSeeker」「臨床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。