訟觀保險(xiǎn)法：確診交界性腫瘤被保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦？

首先，什么是交界性腫瘤？

交界性腫瘤是介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的中間形態(tài)。很多保險(xiǎn)公司在合同條款中，僅賠付惡性腫瘤，對良性、交界性腫瘤均拒賠。針對交界性腫瘤能否理賠，陳律總結(jié)以下三個(gè)要點(diǎn)。陳暢律師團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)于上海，采用風(fēng)險(xiǎn)代理承接全國保險(xiǎn)拒賠案件：勝訴前不收任何費(fèi)用。

一、是否符合惡性腫瘤的特征從而理賠

交界性腫瘤是良性和惡性的中間態(tài)，既包含良性特點(diǎn)，也存在向惡性轉(zhuǎn)化的可能，它是一個(gè)動態(tài)的過程。交界性腫瘤在不同患者個(gè)體之間的體現(xiàn)存在差異，需判斷其更偏向良性還是惡性。

根據(jù)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》3.1.1.1對惡性腫瘤的定義：惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織。

根據(jù)上述規(guī)定，在醫(yī)學(xué)上，惡性腫瘤具有增長、擴(kuò)散、浸潤、破壞周圍正常組織的特征。如果交界性腫瘤的實(shí)質(zhì)符合惡性腫瘤的浸潤性、擴(kuò)散性特征，或者在治療方式上參照惡性腫瘤處理，那么在理賠時(shí)，可以主張參照惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

例如：當(dāng)事人初次確診為卵巢粘液性囊腺瘤，屬典型的良性腫瘤。但手術(shù)治療后未痊愈，腫瘤局部復(fù)發(fā)且體積增大，醫(yī)院再次確診為卵巢交界性粘液性腫瘤。像這種由良性腫瘤發(fā)展到交界性腫瘤的動態(tài)演變，可以從其特有屬性判斷惡性傾向更為突出。——（2024）京74民終278號

再如：交界性卵巢腫瘤，當(dāng)事人病理檢測報(bào)告顯示為右側(cè)交界性漿液性腫瘤，但醫(yī)院在治療方式上參照惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，如擴(kuò)大手術(shù)范圍，進(jìn)行右側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)及子宮肌瘤剝除術(shù)，全面清掃可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。切除病患臟器及周圍組織的目的，是為了阻止惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長、擴(kuò)散、浸潤和破壞周圍正常組織。手術(shù)及術(shù)后治療方式可推定其攜帶的惡性細(xì)胞存在上述“增長、擴(kuò)散、浸潤和破壞”的高度可能。——（2023）鄂0102民初18007號

對于以上兩種情況，把握陳律提出的綜合分析、動態(tài)判斷的原則，結(jié)合腫瘤自身特征、治療手段等，仍有一定勝訴空間。

二、保險(xiǎn)公司有無對交界性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別，盡到提示說明義務(wù)

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

保險(xiǎn)條款存在較高專業(yè)知識壁壘，具有專業(yè)優(yōu)勢的保險(xiǎn)公司，必須對其出具的免責(zé)條款履行提示說明義務(wù)。交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤涉及極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)性，如果保險(xiǎn)公司在投保時(shí)未明確說明“我們只保惡性，良性和交界性均不賠”，或沒有證據(jù)證明條款經(jīng)過提示說明，則該條款可以主張無效。

三、投保時(shí)間適用何種醫(yī)學(xué)疾病規(guī)定

醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)相關(guān)法律在不斷更新，法院判決存在分段適用的問題。新舊規(guī)對交界性腫瘤的理賠，在訴訟中會造成不同影響。中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》2007年版本曾在2020年被修訂，內(nèi)容更新了對“交界性腫瘤”的認(rèn)定。2007年舊規(guī)中未將“交界性腫瘤”排除在惡性腫瘤之外，而2020年版本中將交界性腫瘤排除在外。

若投保時(shí)間在舊規(guī)涵蓋范圍內(nèi)，通過訴訟理賠的勝訴可能性較高。舊規(guī)中，條文既未明確交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，也未說明保險(xiǎn)公司不予理賠。2020年修訂時(shí)進(jìn)行了更新，也說明在此之前對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤存在爭議。——（2024）鄂06民終2541號

在新規(guī)后投保的，雖然交界性腫瘤被排除在惡性腫瘤范圍之外，但結(jié)合陳律師提到的其他要點(diǎn)（如腫瘤自身特征、治療手段、提示告知義務(wù)等），仍存在理賠空間。

特別篇：交界性腫瘤是否有必要司法鑒定？

1、在交界性腫瘤訴訟中，有的保險(xiǎn)公司會提起司法鑒定，申請鑒定“投保人所患疾病是否符合保險(xiǎn)合同約定的“惡性腫瘤——重度”范圍”，這實(shí)際上是一個(gè)陷阱。2、交界性腫瘤是介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間的中間形態(tài)，既有良性表現(xiàn)，也有惡性特征。一旦啟動鑒定，交界性腫瘤往往被鑒定為“不屬于惡性腫瘤”，保險(xiǎn)公司據(jù)此抗辯稱“鑒定都說了不屬于惡性腫瘤，所以不應(yīng)理賠”。

3、是否屬于惡性腫瘤，與保險(xiǎn)公司能否理賠是兩個(gè)概念。能否理賠的認(rèn)定，可以通過常規(guī)方式查明則無需進(jìn)行鑒定，交界性腫瘤的鑒定申請，實(shí)際就屬于此類。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事訴訟中委托鑒定審查工作若干問題的規(guī)定》：
一、對鑒定事項(xiàng)的審查
1. 嚴(yán)格審查擬鑒定事項(xiàng)是否屬于查明案件事實(shí)的專門性問題，有下列情形之一的，人民法院不予委托鑒定：
(1)通過生活常識、經(jīng)驗(yàn)法則可以推定的事實(shí)；
(2)與待證事實(shí)無關(guān)聯(lián)的問題；
(3)對證明待證事實(shí)無意義的問題；
(4)應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人舉證的非專門性問題；
(5)通過法庭調(diào)查、勘驗(yàn)等方法可以查明的事實(shí)；
(6)對當(dāng)事人責(zé)任劃分的認(rèn)定；
(7)法律適用問題；
(8)測謊;
(9)其他不適宜委托鑒定的情形。

同時(shí)，如果法官允許鑒定，說明其認(rèn)為鑒定結(jié)果會影響裁判觀點(diǎn)，我們可以及時(shí)提醒、釋明相關(guān)邏輯，規(guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)。

陳律師深知保險(xiǎn)糾紛會對當(dāng)事人帶來經(jīng)濟(jì)與心理雙重壓力，在此背景下，我們面向全國承接各類保險(xiǎn)理賠案件，并始終堅(jiān)持“先辦案，后收費(fèi)”的原則：前期不收取任何律師費(fèi)及交通費(fèi)，所有案件采用全風(fēng)險(xiǎn)代理模式。只有在勝訴且您實(shí)際收到保險(xiǎn)賠款后，才按約定比例收取律師費(fèi)；若未能勝訴，則不收取任何律師費(fèi)用。如您正面臨保險(xiǎn)理賠困境，歡迎隨時(shí)與我們聯(lián)系。