【科普營(yíng)養(yǎng)】不能手術(shù)≠?zèng)]救了！肝癌治療的多路徑選擇（走進(jìn)肝癌系列07）

作者：劉輝&羅素素

“醫(yī)生說(shuō)我不能手術(shù)，是不是就沒(méi)救了？” 答案是：不是。

手術(shù)切除固然是治愈肝癌的首選，但它并不是唯一的武器。

對(duì)很多不能手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，真正延長(zhǎng)生命、控制病情的關(guān)鍵，

往往來(lái)自刀口之外的療法：

消融、介入、靶向、免疫、放射，一起組成了肝癌治療的多路徑體系。

一、手術(shù)不是唯一的戰(zhàn)場(chǎng)

在現(xiàn)代肝癌治療中，醫(yī)生通常不會(huì)只用一種方法。

他們會(huì)根據(jù)病情，制定一個(gè)多學(xué)科聯(lián)合方案（MDT），

讓不同療法協(xié)同作用、互為補(bǔ)充。

舉個(gè)例子：

有人先用介入讓腫瘤變小，再手術(shù)切除；

有人借助免疫 + 靶向療法，讓原本無(wú)法手術(shù)的病灶重新具備切除條件；

還有人通過(guò)消融，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期無(wú)瘤生存。

刀不再是唯一的武器，科學(xué)的組合治療，是通往治愈的新路徑。

二、消融治療：不開(kāi)刀燒掉腫瘤

消融是指用物理能量在體內(nèi)精準(zhǔn)燒死腫瘤組織。
最常見(jiàn)的是射頻消融（RFA）和微波消融（MWA）。

※ 怎么做？

醫(yī)生在B超或CT引導(dǎo)下，將一根細(xì)針穿入肝臟插入腫瘤內(nèi)，

通過(guò)高溫（通常是60–100℃）或微波能量，讓腫瘤組織凝固壞死[1]。

※ 適合人群

- 單個(gè)腫瘤≤3 cm；

- 或最多3個(gè)病灶、每個(gè) ≤3 cm；

- 不適合手術(shù)、但肝功能良好的患者[2]。

研究顯示：

小于3 cm的單發(fā)腫瘤，經(jīng)射頻或微波消融治療，

5年生存率可與外科切除相近（約60%–70%）[3]。

※ 優(yōu)點(diǎn)

- 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；

- 可重復(fù)實(shí)施、適合復(fù)發(fā)病灶處理；

- 可與手術(shù)、介入聯(lián)合使用[4]。

你可以理解為：不開(kāi)刀的手術(shù)，在影像引導(dǎo)下精準(zhǔn)點(diǎn)殺腫瘤。

三、介入治療：堵住養(yǎng)瘤血管（以TACE為例）

1.肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）

肝癌最經(jīng)典的非手術(shù)治療之一。肝癌病灶通常為高灌注/高血供結(jié)節(jié)，主要依賴肝動(dòng)脈供血；而正常肝組織以門靜脈供血為主。因此，經(jīng)動(dòng)脈把化療藥和栓塞劑直接打進(jìn)喂養(yǎng)腫瘤的血管，讓腫瘤斷糧斷氧，逐漸壞死，同時(shí)相對(duì)保留正常肝實(shí)質(zhì)功能。

※ 怎么做

在數(shù)字減影血管造影（DSA）下，經(jīng)股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）穿刺進(jìn)入肝動(dòng)脈，超選擇插管至腫瘤供血分支，注入化療藥物/油性造影劑（如碘化油）并以栓塞材料（如明膠海綿/微球）封堵血流，達(dá)到局部高藥物濃度+缺血壞死的雙重打擊。

※ 適用人群

- 中期肝癌；

- 多發(fā)但仍局限于肝內(nèi)；

- 無(wú)明顯肝外轉(zhuǎn)移者[5]。

研究顯示：與單純對(duì)癥治療相比，TACE可使中期肝癌患者，中位生存期延長(zhǎng)約6–12個(gè)月[6]。

演化升級(jí)：TACE +免疫/靶向

近年來(lái)，TACE +靶向藥+免疫治療成為國(guó)際熱點(diǎn)。它能進(jìn)一步控制微小病灶，部分患者在治療后甚至實(shí)現(xiàn)降期再切除，從不能切變成能切。

2.肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）[2]

不進(jìn)行栓塞，而是持續(xù)或間斷向肝動(dòng)脈灌注化療藥物（如FOLFOX方案：奧沙利鉑 + 亞葉酸鈣 + 氟尿嘧啶），通過(guò)提高局部藥物濃度來(lái)殺傷腫瘤，同時(shí)減少全身毒副作用。

※ 怎么做？

醫(yī)生在影像引導(dǎo)下（DSA），經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)入肝動(dòng)脈，

將導(dǎo)管超選擇置入腫瘤供血分支，連接外部輸注泵或植入式動(dòng)脈港口裝置，然后以持續(xù)或間歇方式將化療藥物緩慢灌注到肝動(dòng)脈系統(tǒng)中。

整個(gè)過(guò)程類似給腫瘤做定向化療灌溉。

※ 適宜人群

- 局部進(jìn)展期或晚期肝癌（BCLC C 期），尤其是合并門靜脈癌栓（Vp3–Vp4）的患者；

- TACE無(wú)效或不能耐受者；

- 肝功能代償良好（Child-Pugh A–B7）且一般情況良好（ECOG 0–1）的患者；

可作為轉(zhuǎn)化/降期治療手段，為后續(xù)手術(shù)或消融創(chuàng)造條件。

※ 療效與進(jìn)展

多項(xiàng)研究表明，HAIC 尤其在門靜脈癌栓（PVTT）患者中較索拉非尼單藥有明顯生存獲益。

例如：FOLFOX-HAIC 方案中位總生存期約 13–19個(gè)月，優(yōu)于索拉非尼的約 8–10個(gè)月；

聯(lián)合靶向藥和免疫藥物（HAIC + TKI + PD-1）后，客觀緩解率可達(dá) 60%–70%，部分患者實(shí)現(xiàn)降期切除[7]。

四、靶向治療：精準(zhǔn)打擊癌細(xì)胞的弱點(diǎn)

靶向藥是一種聰明藥。
它不是盲目殺死所有細(xì)胞，而是識(shí)別癌細(xì)胞特有的信號(hào)通路并阻斷它。

常見(jiàn)藥物

- 索拉非尼（Sorafenib）

- 侖伐替尼（Lenvatinib）

- 瑞戈非尼（Regorafenib）

- 卡博替尼（Cabozantinib）

這些藥可以抑制腫瘤新生血管形成、阻斷癌細(xì)胞增殖信號(hào)。

臨床數(shù)據(jù)顯示：侖伐替尼一線治療肝癌的客觀緩解率高達(dá)40.6%，遠(yuǎn)高于過(guò)去的傳統(tǒng)療法[8]。

※ 使用場(chǎng)景

- 不可切除或復(fù)發(fā)肝癌；

- TACE無(wú)效或不能耐受；

常與免疫藥物聯(lián)合使用（如 PD-1 抑制劑）[5]。

五、免疫治療：?jiǎn)拘焉眢w的抗癌軍隊(duì)

肝癌是一種免疫逃逸性強(qiáng)的腫瘤。

免疫治療的核心，就是解除免疫系統(tǒng)的剎車，

讓T細(xì)胞重新識(shí)別并攻擊癌細(xì)胞。

常見(jiàn)藥物

- PD-1抑制劑（如卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、信迪利單抗、納武利尤單抗）

-PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗、度伐利尤單抗）

※ 最新策略

如今常見(jiàn)的是“免疫 + 靶向”組合療法：

阿替利珠單抗 + 貝伐珠單抗

已成為國(guó)際一線推薦方案（IMbrave150研究）。

數(shù)據(jù)顯示：與索拉非尼相比，該組合可使總生存期提高42%，并顯著延緩疾病進(jìn)展。后續(xù)更新顯示中位OS延長(zhǎng)約5.8個(gè)月[9]。

六、放射與新技術(shù)：精準(zhǔn)定點(diǎn)清除

現(xiàn)代放療已不再是粗放照射，而是進(jìn)入精準(zhǔn)放射時(shí)代。

常見(jiàn)方式[10-14]

- 立體定向放療（SBRT）：高劑量集中照射小病灶；

- 碘-125粒子植入：用于局灶控制或復(fù)發(fā)灶；

- 放射性微球（Y-90）：介入式放射治療，精準(zhǔn)靶向腫瘤血管。

- 質(zhì)子治療：利用質(zhì)子在體內(nèi)“布拉格峰”精準(zhǔn)釋放能量，最大限度保護(hù)周圍正常組織。

- 重離子治療：能量更高、殺傷力更強(qiáng)的精準(zhǔn)放射方式，對(duì)放療耐受性腫瘤具有潛在優(yōu)勢(shì)。

尤其Y-90放射性微球（SIRT/TARE），

已在部分中心成為TACE無(wú)效后的重要選擇，

能縮小病灶，為后續(xù)手術(shù)或免疫治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

七、多路徑并行：治療不再單線作戰(zhàn)

今天的肝癌治療，不再是你選哪種，而是多種方法同時(shí)登場(chǎng)。

每一個(gè)組合，都是醫(yī)生為你量身定制的治療拼圖。

醫(yī)生不再問(wèn)能不能治，
而是問(wèn)：我們能怎樣聯(lián)合出最有效的方案？

從單刀到多劍合璧

過(guò)去，肝癌治療靠的是外科一把刀；

今天，靠的是團(tuán)隊(duì)一盤棋。

無(wú)論是介入、免疫、消融，還是靶向、放療，

每一項(xiàng)進(jìn)步，都是在延長(zhǎng)生命的時(shí)間線上多加一筆希望。

當(dāng)醫(yī)生說(shuō)我們先不手術(shù)，那不是退步，有時(shí)候也是在為手術(shù)創(chuàng)造條件。

本文參考文獻(xiàn)與原創(chuàng)畫圖：

陸妍海軍軍醫(yī)大學(xué)與上海理工大學(xué)聯(lián)培研究生二年級(jí)

走進(jìn)肝癌系列（目前到第6期，共21期）

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