醫保監管新規細化違法行為認定

2026.03.31

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作者 |第一財經 安然然

中國醫保基金監管工作將迎來操作性更強的法律制度依據。

4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》）將正式施行。作為2021年發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》的一部配套規章，《實施細則》對基金使用、監督檢查、違法認定、法律責任等內容進行了系統細化。

在3月31日國家醫保局舉行的新聞發布會上，國家醫保局副局長黃華波介紹，自《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來，醫保基金監管的法治化進程加快，但近些年實踐中出現一些具體問題，需要《實施細則》來加以明確。

“比如違法行為的認定，仍需要進一步細化。”他表示，“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”等概念需要統一評價標準與執法尺度，近期曝光的全鏈條造假騙取生育津貼等案件也給違法行為的認定提出了新的要求。

相較于《醫療保障基金使用監督管理條例》，《實施細則》更明確地列出了定點醫藥機構、參保個人等的欺詐騙保情形，回應了醫保基金監管面臨的比較突出的典型問題。

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，比如針對以“車接車送”“減免費用”“給好處費”“贈送米面油”等方式騙保的問題，《實施細則》明確定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使引導他人冒名或虛假就醫、購藥的，可以認定為條例規定的“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”情形，被認定為欺詐騙保。

為重點打擊倒賣“回流藥”，《實施細則》規定定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，也可以認定欺詐騙保。

“我們發現，有些藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證去醫院開藥，一些醫生直接不看對方的任何個人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’。”顧榮指出。

他還提到，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的，可認定存在以騙保為目的；參保人員將醫保基金已經支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，屬于轉賣藥品行為。

《實施細則》還細化了常見的個人騙保有關情形。顧榮介紹，對個人提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助、門診慢特病、異地長期居住人員、生育津貼等待遇，騙取醫療保障基金支出的，可以按照欺詐騙保進行處罰；個人將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的，可以認定存在以騙保為目的。

此外，為防止定點醫藥機構利用主動解除協議或不續簽協議來規避監管，《實施細則》明確設置了退出定點前的檢查機制：定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫保行政部門的要求，對醫保基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫保基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

微信編輯| 雨林

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