嚴厲打擊欺詐騙保！醫保基金監管新規今起施行

4月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（簡稱《實施細則》）正式施行。3月31日，在國家醫保局召開的新聞發布會上，國家醫保局副局長黃華波指出，《實施細則》的頒布實施，有利于提高醫保基金監管精細化水平，更好地打擊違法違規使用醫保基金和欺詐騙保行為，提升醫保治理效能。國家醫保局將以此為契機，制定完善相關配套行政規范性文件，進一步規范基金監管，提升基金監管質效。

國家醫保局基金監管司司長顧榮指出，《實施細則》將醫保基金監管工作中面臨的突出、典型問題予以進一步細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供了更加有力的法律武器。

據了解，《實施細則》共5章46條，進一步明確了醫保行政部門監管職責、經辦機構審核責任、定點醫藥機構主體責任等，對長期護理保險等新領域的監管依據作出規定。

顧榮表示，國家醫保局將重點打擊以“車接車送”“減免費用”“給好處費”“贈送米面油”等方式進行騙保的問題。明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

顧榮指出，將重點打擊倒賣“回流藥”等問題。定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

他舉例稱，在實際監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證去某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續就直接配合開藥，這就屬于“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”。

具體來看，《實施細則》細化了常見的個人騙保有關情形，為執法提供了清晰的“負面清單”。一是通過造假騙取醫保待遇。提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。二是出租、出借本人醫療保障憑證并非法獲利。將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的；三是冒名享受醫保待遇。憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。四是重復享受待遇。故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

為防止定點醫藥機構利用主動解除協議或不續簽協議來規避監管，《實施細則》明確設置了退出定點前的檢查機制，定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫保行政部門的要求，對醫保基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫保基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。

顧榮表示，近年來，醫保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監管高壓態勢的同時，高度重視打防結合，不斷建立健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。這個智能監管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。其中，“三道防線”包括醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應；“兩大功能”，即賦能各級醫保行政部門和經辦機構以及廣大定點醫藥機構。“我們已研發了幾十種大數據監管模型。”顧榮表示，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式破解人少事多的難題，建設了醫保基金監管智能監管規則庫、知識庫，為經辦審核提供有力支撐。同時賦能廣大定點醫藥機構，通過事前智能提醒，把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態，減少違法違規問題的發生。

記者從此次新聞發布會上獲悉，近5年來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元，醫保基金監管工作成效顯著。而根據國家醫療保障局發布的《2025年醫療保障事業發展統計快報》，全國醫保系統去年共追回醫保基金342億元，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失30億元；同時，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫藥機構12.47萬家、處理違法違規機構3.91萬家，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業騙保人2576人。

（經濟參考報）