重點打擊誘導住院、倒賣“回流藥” “史上最嚴”醫保基金監管新規今起施行

中經記者 孟慶偉 北京報道

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，醫保基金監管法治化進程顯著加快，但誘導住院、虛假就醫、倒賣“回流藥”、全鏈條造假騙取生育津貼等更為隱蔽的騙保行為，以及背后違法認定難等問題，讓基金監管面臨新挑戰。

4月1日，被稱為“史上最嚴”醫保基金監管新規的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）正式施行。

國家醫保局副局長黃華波3月31日在新聞發布會上表示，《實施細則》的頒布實施，將有利于提高醫保基金監管精細化水平，更有效地打擊違法違規使用醫保基金和欺詐騙保行為，提升醫保治理效能。

據介紹，2021年5月《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）出臺以來，各級醫保部門共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元；初步扭轉了醫保基金監管“寬松軟”的被動局面，并破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

重點打擊兩大類騙保

車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油等，這些看似“天上掉餡餅”的背后，實則是騙取醫保基金的新招數。國家醫保局今年3月發布的數據顯示，2025年全國醫保系統共追回醫保基金342億元，其中查實欺詐騙保機構1626家。

國家醫保局基金監管司司長顧榮在發布會上表示，誘導就醫購藥、倒賣“回流藥”是《實施細則》重點打擊的兩大類騙保問題。

《實施細則》規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。而對于個人，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

醫改專家徐毓才向《中國經營報》記者表示，誘導住院、虛假就醫等問題近年多發，相比《條例》，《實施細則》回應了醫保基金監管中的新情況、新問題，并對典型騙保行為予以細化，為進一步打擊欺詐騙保提供了更具操作性的法律制度依據。

談及上述騙保行為為何屢禁不止，徐毓才認為其背后的原因是多方面的，既與此前的基金監管機制不完善、部分定點醫療機構受利益驅使有關，也存在醫療資源分布不均、部分醫療機構床位較多等現實因素。他指出，破解騙保困局的關鍵，在于推動醫保支付從“為治療買單”轉向為“全生命周期和全人群健康服務”付費，只有讓醫院從“多收病人”轉向“管好健康”，才能從根本上斬斷誘導住院的利益沖動。

倒賣“回流藥”是侵蝕醫保基金的另一個“毒瘤”。僅2025年，醫保部門利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，處理違法違規機構3.91萬家，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業騙保人2576人。針對此類行為，新規從多個環節織密法網，細化全鏈條責任。

《實施細則》規定，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。同樣，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

“我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’，可以認定為騙保。”顧榮稱。

對于參保人員，依據《實施細則》，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。同時，參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于《條例》規定的轉賣藥品行為。個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，也可以認定存在以騙保為目的。

《實施細則》還明確藥品追溯碼可以作為執法取證的依據，為打擊“回流藥”提供了技術支撐。

大數據監管精準識別 高效打擊

值得關注的是，欺詐騙保案件中，“主觀故意難認定”一直是基金監管和執法中的突出問題。《實施細則》確立了“客觀行為推定”原則，為“主觀故意”的認定提供了清晰標準。

依據《實施細則》，當定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院、過度診療、串換藥品等客觀違法行為，在此基礎上又實施了虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物或服務等組織誘導行為時，即可推定其具有騙保主觀故意。當事人若主張無主觀故意，需自行提供充分證據。

《實施細則》還強調“寬嚴相濟”的監管理念，明確了輕微不罰的適用標準以及首違慎罰的處理方式。

近年來，醫保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監管高壓態勢的同時，高度重視打防結合，不斷建立健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

顧榮表示，該智能監管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。其中，“三道防線”包括醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應；“兩大功能”，指的是既賦能各級醫保行政部門和經辦機構，同時又賦能廣大定點醫藥機構。

“我們已研發了幾十種大數據監管模型，為監督檢查提供‘千里眼’‘順風耳’，強化對各類違法違規問題的精準識別和高效打擊。”顧榮表示，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式破解人少事多的難題。同時，通過事前智能提醒，把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態，減少違法違規問題的發生。

據了解，不久前央視曝光的某公司全鏈條造假騙取生育津貼的案件，就是國家醫保局大數據監管平臺通過規則篩查出的線索。

顧榮強調，醫保基金監管的目的不是為了處罰，而是為了更好地規范基金使用行為，他呼吁廣大定點醫藥機構主動對接醫保事前提醒系統，共享醫保改革成果，真正實現“抓前端、治未病”。

（編輯：郝成 審核：朱紫云 校對：張國剛）