如何健全醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系？

每經(jīng)記者：張宏 每經(jīng)編輯：董興生

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）于4月1日實(shí)施。3月31日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行解讀。

新華社圖

發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮就如何推進(jìn)健全事前、事中、事后相結(jié)合的智能監(jiān)管體系回答《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）提問。

建設(shè)事前智能提醒系統(tǒng)

此前，每經(jīng)記者將《實(shí)施細(xì)則》與2021年5月起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）進(jìn)行比對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，《實(shí)施細(xì)則》是對(duì)《條例》的細(xì)化。

例如，《實(shí)施細(xì)則》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程監(jiān)管手段中增加了視頻監(jiān)控；明確了通過減免費(fèi)用、送東西等方式誘導(dǎo)他人虛假就醫(yī)屬騙保。

每經(jīng)記者關(guān)注到，近期國家醫(yī)保局陸續(xù)公開智能監(jiān)管規(guī)則，并出版了相關(guān)書籍，醫(yī)保部門對(duì)推進(jìn)這項(xiàng)工作有何考慮？

顧榮在回答每經(jīng)記者上述提問時(shí)指出，近年來，醫(yī)保部門在堅(jiān)持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢的同時(shí)，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

他介紹，智能監(jiān)管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。

“三道防線”包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

“兩大功能”一方面是賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長的實(shí)際情況，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題。國家醫(yī)保局已經(jīng)研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為監(jiān)督檢查提供“千里眼”“順風(fēng)耳”，強(qiáng)化對(duì)各類違法違規(guī)問題的精準(zhǔn)識(shí)別和高效打擊；同時(shí)建設(shè)了醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識(shí)庫，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。

另一方面是賦能廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，國家醫(yī)保局希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。去年以來，國家醫(yī)保局主動(dòng)公開監(jiān)管規(guī)則，已通過官網(wǎng)和微信公眾號(hào)公開發(fā)布8批智能監(jiān)管規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)，公開出版發(fā)行《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識(shí)庫（2025年版）》，全量收錄了近25萬條規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，并附有電子版藥品和項(xiàng)目醫(yī)保編碼，方便定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接將這些規(guī)則嵌入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）中。

顧榮介紹，醫(yī)保部門大力推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，直接建好事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都可以免費(fèi)接入，在醫(yī)務(wù)人員診療過程中即可對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截。

他指出，醫(yī)保基金監(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好地規(guī)范基金使用行為。“我們?cè)谶@里也呼吁廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實(shí)現(xiàn)‘抓前端、治未病’。”他說。

細(xì)化騙保行為具體情形

針對(duì)欺詐騙保案件中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的主觀故意認(rèn)定，國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉指出，欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，它既涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關(guān)系到參保人切身權(quán)益的保障。《實(shí)施細(xì)則》對(duì)欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則作了明確規(guī)定。

一是堅(jiān)持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任。

在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對(duì)人內(nèi)心“主觀故意”往往非常困難。根據(jù)行政處罰法和最高法裁判有關(guān)意見，行政處罰對(duì)行政相對(duì)人的主觀過錯(cuò)采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯(cuò)。行政相對(duì)人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯(cuò)的，不予行政處罰。

《實(shí)施細(xì)則》在法律責(zé)任章節(jié)第二十八條規(guī)定，要求首先存在《條例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，在此基礎(chǔ)上若機(jī)構(gòu)實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等），應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。當(dāng)事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔(dān)騙保的法律責(zé)任。

二是細(xì)化騙保行為具體情形，設(shè)定違法客觀行為禁區(qū)。

除了主觀故意的推定規(guī)則，《實(shí)施細(xì)則》還對(duì)各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定和第二十七條五種“其他騙取醫(yī)保基金支出的行為”的規(guī)定。這些客觀行為可直接認(rèn)定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。