青島醫(yī)保清算提速，數(shù)智化改革賦能“三醫(yī)”協(xié)同

近日青島市全面完成2025年度醫(yī)保基金清算工作，本地2034家定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保費用已全部撥付到位。此次清算較往年提速一個多月，全年共撥付醫(yī)保基金202.88億元，其中年度清算金額7.82億元，占比3.85%。

這一成績的取得，標(biāo)志著青島市在醫(yī)保基金精細(xì)化管理和數(shù)智化改革方面邁出了堅實一步，通過構(gòu)建全流程閉環(huán)管理體系，實現(xiàn)了醫(yī)保基金使用效率與清算效能的雙重提升。

數(shù)智領(lǐng)航，構(gòu)建全流程高效智能化清算體系

為緩解醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，青島市醫(yī)保局推行了“年初預(yù)付、月度即時結(jié)算、季度清算、年度清算”的全流程閉環(huán)管理模式。年初向定點機構(gòu)預(yù)付資金10.55億元，并將月度即時結(jié)算周期壓縮至10個工作日以內(nèi)。通過季度階段性清算，有效分解了年度清算壓力，確保基金支出與政策導(dǎo)向高度契合。

在技術(shù)支撐方面，青島市上線了總額預(yù)決算管理系統(tǒng)，實現(xiàn)清算數(shù)據(jù)的“主動治理”。2026年1月中旬即完成了數(shù)據(jù)固化，較往年提速半個月。同時，青島市將履約考核、審核稽核、特例單議等關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入常態(tài)化管理。全年共扣減審核核查違規(guī)費用1.86億元，有效震懾違規(guī)行為；同時按季度評審特例單議4200余份，追加撥付1.58億元，保障了危重病患者的救治需求。

精準(zhǔn)施策，以分類精細(xì)化清算模式引領(lǐng)支付導(dǎo)向

在基金分配上，青島市堅持“精準(zhǔn)”二字，分區(qū)域、分板塊實行精細(xì)化清算。區(qū)域?qū)用娼⒓罴s束機制，將基金分配與考核結(jié)果關(guān)聯(lián)；板塊層面則實行動態(tài)調(diào)整，科學(xué)調(diào)配資金。

結(jié)合多元支付方式，青島市樹立了鮮明的支付導(dǎo)向：

DRG付費改革：秉持“保重癥、控輕癥、強基層”原則，重點保障重癥、兒童及傳染類疾病救治，適度調(diào)控輕癥病組費用，引導(dǎo)分級診療。

精神疾病：優(yōu)先支付嚴(yán)重精神障礙費用，對超醫(yī)保床日費用不予支付。

門診與中醫(yī)藥：門診費用優(yōu)先保障公衛(wèi)需求及國談、集采藥品支付；對中醫(yī)優(yōu)勢病組上調(diào)清算權(quán)重，支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

強化基金精準(zhǔn)分配，分區(qū)域、分板塊實行精細(xì)化清算，區(qū)域?qū)用娼⒓罴s束機制，將基金分配與考核結(jié)果關(guān)聯(lián)；板塊層面實行動態(tài)調(diào)整機制，結(jié)合實際情況科學(xué)調(diào)配板塊間清算資金。同時結(jié)合多元支付方式分別制定清算規(guī)則，樹立鮮明支付導(dǎo)向，DRG付費秉持“保重癥、控輕癥、強基層”導(dǎo)向，重點保障重癥、兒童、傳染類疾病救治，適度調(diào)控輕癥病組費用，引導(dǎo)分級診療；精神疾病優(yōu)先支付嚴(yán)重精神障礙，對超醫(yī)保床日費用不予支付；門診費用優(yōu)先保障公共衛(wèi)生需求及國家談判藥品、集采藥品支付；對中醫(yī)優(yōu)勢病組上調(diào)清算權(quán)重，支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。

三、協(xié)同共治，打造三醫(yī)聯(lián)動高質(zhì)量發(fā)展新格局

建立“醫(yī)療-醫(yī)保-醫(yī)藥”協(xié)同協(xié)商機制，在清算方案制定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)多方會商、征求意見，凝聚改革共識。將精細(xì)化清算管理與多元復(fù)合式支付方式銜接，正向激勵醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)管理水平，實現(xiàn)多方共贏。以DRG付費改革成效為例，2025年參保人次均個人負(fù)擔(dān)同比下降5.38%，二級以上公立醫(yī)院CMI值同比提升6.14%，次均費用同比下降2.84%，平均住院日同比下降1.33%，數(shù)據(jù)表明醫(yī)保改革紅利逐步顯現(xiàn)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，醫(yī)療機構(gòu)收治病例結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化、服務(wù)能力和運營效率不斷提升，醫(yī)保基金使用效率進(jìn)一步提高，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的多方共贏格局已初步形成。

作者 | 青島市醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

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