切實提高基金清算質效 持續賦能醫療機構發展

“今年提前2個月劃撥醫保清算資金，真的超出我們的預期，切實解決了我們資金問題，也說清楚了賬是怎么算的，我們和醫保部門之間的信任感更強了，以后配合工作也會更順暢?！痹诮K連云港市清算方案協商專題會議上，一位三級醫院分管領導滿意地說道。

作為國家醫?；鹎逅闾豳|增效試點城市，連云港市精心部署、統籌協調、扎實推進，高質量開展2025年度醫?；鹎逅?，清算聚焦“快、準、實”核心目標，通過模式創新與流程再造，跑出清算“加速度”，成功交出了一份醫保醫療協同發展的答卷。

本次清算較以往年度提前了2個月，共覆蓋全市621家定點醫療機構、1542家定點零售藥店，撥付清算資金5.12億元，清算資金占年度醫保基金撥付的5.7%。

強化組織部署，下好全市清算“一盤棋”

基金年度清算工作是一項跨部門協作系統工程，點多面廣線長。連云港市醫保部門采取多項措施同步推進、高效完成。一是精心謀劃方案。統籌考慮月結年結，所有環節全面覆蓋，工作計劃精確到日。二是市縣聯動推進。建立全市聯動機制，逐項發布具體工作任務，明確時間節點，全市共同高效推進。三是切實調度協同。建立問題反饋直通渠道，多次專題調度，集中力量攻堅。

創新具體舉措，打造高效清算“新樣板”

因地制宜，創新推出“即時結算+階段清算+年終決算”的復合模式，練好基本功筑牢清算基礎。一是即時結算常態化。采取月預撥+優化月結流程，從申報到撥付不超過20個工作日，加速結算資金流轉“良性循環”。二是階段清算減壓力。探索開展前三季度階段性清算，市本級共向醫療機構撥付資金18579萬元，階段性結算結付率為87.54%，有效地緩解了年度集中清算的壓力。三是系統賦能提速度。全面實現醫保結算系統切換至省平臺，全面落地國家2.0版DIP目錄，增補本地特色病種分組，確保病例正確入組。做好基礎性工作，協同推進年度清算如期落地落實。

加強數據審核，擰緊基金支出“安全閥”

切實加強結算數據審核，把好基金支出安全關。一是切實加強醫保結算智能審核。2025年智能審核疑點3.6萬余條，扣款456.6萬元，陽性率達64.63%，查實率達36.34%。二是建立常態化住院病案審核機制。定期開展DIP病案評審，由醫保中心審核人員和醫療專家分別進行合規性、合理性審核，同時引入第三方機構參與病案評審，有效提升了審核的專業性、精準性。三是統一規范開展考核評價。組織DIP考核并與“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制掛鉤，全面開展績效綜合評價并與質量保證金分配掛鉤，激勵先進、督促后進。

來源 | 連云港市醫療保障局

編輯 | 符媚茹 張鐘文 劉新雨

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