訟觀保險(xiǎn)法：投保意外險(xiǎn)，猝死后被保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦？

投保意外險(xiǎn)，本是為了一份意外保障，可一旦發(fā)生猝死，卻常遭遇保險(xiǎn)公司的拒賠。我們首先要了解什么是猝死，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司拒賠往往是在猝死的認(rèn)定和理解上，存在爭議和糾紛。

猝死是什么？

WHO 世界衛(wèi)生組織對(duì)猝死的定義為： “身體貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)突然死亡即為猝死”

醫(yī)學(xué)上對(duì)猝死的常規(guī)理解多為疾病發(fā)作導(dǎo)致，但這與保險(xiǎn)公司“意外”險(xiǎn)的承保范圍沖突。意外險(xiǎn)的核心承保范圍是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事故導(dǎo)致的傷害，所以這經(jīng)常成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由。

陳律需要提醒的是，猝死它僅僅是一種突發(fā)的死亡現(xiàn)象，并不是導(dǎo)致死亡的原因。根據(jù)死亡的原因不同，陳律將猝死分為三種類型，這也是判斷能否理賠的基礎(chǔ)：

一、病理性猝死

含義：例如心源性猝死，因死者生前患冠心病、心梗、肥厚性心肌病等疾病，或存在久治未愈的既往癥、長期臨床不適癥狀，以此為誘因?qū)е碌拟馈２±硇遭滥芊窭碣r，陳律總結(jié)兩點(diǎn)：

1. 疾病是否與猝死具備必然因果關(guān)系
   導(dǎo)致猝死的誘因有很多，死者生前所患某類疾病雖然有不良癥狀，但不能認(rèn)定疾病與猝死存在直接因果關(guān)系。這個(gè)是需要保險(xiǎn)公司舉證內(nèi)容。心臟驟停猝死，保險(xiǎn)公司雖然調(diào)取了相關(guān)心臟就診病例，但是病例并不能當(dāng)然說明猝死具有唯一性。
2. 猝死不賠屬于免責(zé)條款，是否做到提告知義務(wù)。

   中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015 修正）第十七條 ：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
   

病理性猝死保險(xiǎn)公司往往拒賠，本質(zhì)在于疾病≠意外，不符合意外險(xiǎn)的承保范圍。但實(shí)務(wù)中，仍可以通過陳律講的兩點(diǎn)去爭取有利空間。關(guān)鍵要看前疾病和猝死，是否必然存在的因果關(guān)系，以及保險(xiǎn)公司免責(zé)事項(xiàng)做的是否到位。

二、非病理性猝死

含義：非疾病因素導(dǎo)致的猝死，如冷熱刺激、暴飲暴食、通宵熬夜過度疲勞、精神過度緊張、不慎跌倒、意外輕傷昏迷等外部因素引發(fā)的猝死，這類猝死更貼合意外險(xiǎn) “意外” 的核心定義。

《中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問題示例的通知》第三條第24款 ：保險(xiǎn)公司對(duì)“意外傷害”的釋義為“指遭受外來的、非本意的、突然(突發(fā))的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件”，未將被保險(xiǎn)人因“非病理性猝死”包括在內(nèi)，而除外責(zé)任也不包括該項(xiàng)內(nèi)容。被保險(xiǎn)人發(fā) 生非病理性猝死后，保險(xiǎn)公司往往拒賠，從而引發(fā)糾紛。

根據(jù)以上規(guī)定，原銀保監(jiān)會(huì)將“不屬于意外的猝死，限定為病理性因素”。換言之，非因疾病導(dǎo)致的猝死，是完全屬于意外事故，仍然可以通過訴訟主張理賠款。可以從就診記錄、家屬主訴等材料去判斷患者猝死前的情況例如“摔倒、受到外力撞擊”，去推定其符合非病理性猝死特征。

三、死因不明的猝死

含義：即無法判斷猝死為病理性或非病理性，猝死本身包含了多種誘因，而患者在短時(shí)間死亡后，醫(yī)生在出具的死亡醫(yī)學(xué)（推斷）書中，按照規(guī)定僅能記載兩字：猝死，并不能寫死亡原因。那么很多情況，家屬在沒有進(jìn)行尸檢情況下，就火化或土葬了，自然就沒辦法解刨做死因診斷了。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十條：，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為死因不明者出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。如有關(guān)方面要求進(jìn)行死亡原因診斷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指派醫(yī)生對(duì)尸體進(jìn)行解剖和有關(guān)死因檢查后方能作出死因診斷。

死因不明的猝死理賠，陳律區(qū)分了兩種情形。死因無法查明通常是未進(jìn)行尸檢或已經(jīng)不具備尸檢條件，我們要圍繞未尸檢的理由及未尸檢的過錯(cuò)責(zé)任。

1. 死因不明，家屬無過錯(cuò)
   比如說猝死后家屬有沒有及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司有沒有通知要保存遺體進(jìn)行尸檢。如果家屬已經(jīng)通知了保險(xiǎn)公司，但保險(xiǎn)公司未能及時(shí)告知尸檢，那么就不能將死因不明過錯(cuò)歸責(zé)于死者家屬。
2. 死因不明，家屬有過錯(cuò)，但具有正當(dāng)理由
   例如保單是死者自己買的，家屬對(duì)此并不知情，自然也沒辦法通知保險(xiǎn)公司。再例如根據(jù)當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣，講究死者為大入土為安，未尸檢并非為逃避檢查，而是具有合理性。此時(shí)基于保險(xiǎn)法司法解釋規(guī)定，依然可以按比例獲得賠償。

   最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（三）第二十五條： 被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。
   

陳律總結(jié)兩類猝死特殊拒賠情形

（一）猝死特殊拒賠情形一：搶救后死亡超條款約定期限

鑒于目前醫(yī)學(xué)界對(duì)猝死，并無公認(rèn)的統(tǒng)一死亡時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，但通常理解都是以較短時(shí)間突發(fā)死亡，才算猝死。部分保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)附加猝死險(xiǎn)中，會(huì)約定 “6 小時(shí) / 24 小時(shí) / 48 小時(shí)內(nèi)死亡才賠付”，超出時(shí)間則拒賠。

該條款在司法實(shí)踐中可突破，若家屬為維持患者生命體征積極搶救，導(dǎo)致死亡時(shí)間超出約定，并非死者及家屬過錯(cuò)。根據(jù)法律舉重以明輕、導(dǎo)人向善的思想，對(duì)患者積極搶救不應(yīng)作為保險(xiǎn)理賠的阻卻因素。如果訴訟仍嚴(yán)格限定了死亡時(shí)間不予理賠，那么實(shí)際是在鼓勵(lì)家屬為保險(xiǎn)金放棄治療。所以陳律認(rèn)為，即便猝死超出合同約定的死亡時(shí)間，患者未短時(shí)間內(nèi)死亡，其仍然符合猝死理賠的條件。

（二）猝死特殊拒賠情形二：保險(xiǎn)公司以 “非工作時(shí)間 / 崗位” 拒賠

保險(xiǎn)公司以 “猝死未發(fā)生在工作時(shí)間、工作崗位” 為由拒賠也比較常見，陳律總結(jié)以下 3 個(gè)要點(diǎn)。

（1）工作時(shí)間、工作崗位要擴(kuò)大化解釋：結(jié)合死者實(shí)際崗位特性，工作時(shí)間不應(yīng)僅局限于實(shí)際工作過程中，還應(yīng)包括休息期間為工作做準(zhǔn)備、等待工作、工作間隔等情形；
（2）舉證死亡與工作的因果關(guān)系：尸體發(fā)現(xiàn)時(shí)間≠實(shí)際死亡時(shí)間，可結(jié)合監(jiān)控出入記錄、手機(jī)應(yīng)用使用記錄、最后一次通話時(shí)間等證據(jù)，推定死亡時(shí)間仍在保險(xiǎn)期間內(nèi)，不排除猝死與高強(qiáng)度的工作存在因果關(guān)系從而理賠。
（3）免責(zé)條款是否提示說明：保險(xiǎn)公司將理賠限定在 “工作時(shí)間、工作崗位” 的條款，屬于加重投保人義務(wù)、減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的格式條款，若保險(xiǎn)公司未以足以引起注意的方式提示并明確說明，該條款不生效