商保創新藥目錄落地進行時：目錄長了，險種多了，但支付環節仍有難題待解

每經記者：袁園 每經編輯：廖丹

近日，國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》明確提出，完善多層次醫療保障體系，充分發揮商業健康保險、公益慈善等功能作用，引入多方參與創新藥價格協商，拓寬創新藥支付渠道。加快商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱商保創新藥目錄）落地實施，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

近年來，政策層面推動創新藥發展的動作不斷。2025年12月發布的《商業健康保險創新藥品目錄》，首次將19種未納入醫保的高值創新藥納入商保保障范圍，推動形成醫保“保基本”、商保“保高值”“保創新”的雙軌支付方式。

政策驅動之下，保險行業在創新藥支付領域已展開多方探索，取得階段性成果，但落地進程中仍然面臨著多重深層次難題。

健康險在創新藥保障領域已進行諸多探索

近年來，國內創新藥上市速度明顯加快，大量療效明確的創新藥物和特效藥接連問世。這些新藥為重癥、慢病患者帶來了實實在在的希望，同時也讓現有的醫保體系承受了更大壓力。怎樣才能讓更多患者真正用上這些新藥、好藥？如何建立起一套可持續、多方共擔的支付機制？這些問題近來頻頻成為公眾討論的焦點。

基本醫保的特點是覆蓋廣、門檻低，但受限于基金的支付能力，始終堅持以“保基本”為原則，對價格較高的創新藥和特效藥很難實現全額或普遍覆蓋。相比之下，商業健康保險作為多層次保障體系中的一環，憑借市場化的靈活運作，正逐漸成為彌補醫保不足、提高創新藥可及性的重要支撐。

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》提到，當前，我國商業健康保險對于創新藥械的保障進行了諸多有益的探索，形成了包括普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療保險、重疾險、帶病體特病特藥保險等產品在內的完善的產品保障框架。

具體來看，惠民保、百萬醫療險通過特藥目錄覆蓋院外創新藥，支付規模合計約45億元，占比達37%；重疾險為創新藥械提供間接支付，支付規模約58億元，占比約47%；企業補充醫療險在門急診及住院責任中也為少量創新藥械提供保障，支付規模合計約10億元，占比約8%；高端醫療險通常不加限定地對所有醫療費用提供保障，對創新藥械支付規模合計約1億元，占比約1%；帶病體特病特藥保險面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔風險的支付模式，進一步降低患者對創新藥械的自費負擔，支付規模約9.6億元，占比約8%。商業健康保險對于創新藥械的保障初成體系，可以根據消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務保障。

“從傳統商業健康險的視角觀察，其對創新藥的納保態度總體是積極的，但賠付支出增速相對平緩，核心原因在于其產品主要面向健康人群設計，普遍將既往癥排除在保障范圍之外。”有業內人士在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，而惠民保雖以“可保可賠”的特點覆蓋了帶病人群，但其自身正面臨參保人數與資金規模的增長瓶頸，這也在客觀上制約了其進一步擴大創新藥保障范圍的能力。

業內：多方因素制約政策紅利充分釋放

險企之所以不敢將保障目標擴大至非標體人群，還是跟精算定價與風險控制有關。有業內人士分析稱，險企將目錄轉化為具體保險產品時，最大的難題在于缺乏創新藥的長期使用數據和真實的療效信息，導致精算定價“心里沒底”。同時，難以控制醫生的處方行為，擔心賠付超過預期。如何在提供有競爭力保障和控制保費之間取得平衡，是產品設計的關鍵。

此外，關于如何打通醫保商保數據壁壘，也是商業健康險發展的關鍵。《每日經濟新聞》記者注意到，北京市連續三年出臺支持政策，從2024年的“探索共享機制”，到2025年的“支持使用醫保大數據”，再到2026年明確提出“加快北京市醫藥健康可信數據空間建設，推進醫療、醫保和商保的數據共享應用”。

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長、教授孫潔指出：“盡管國家層面已明確政策導向，公立醫療機構在商保創新藥目錄藥品的實際配備和使用上仍存在很大顧慮和阻礙。”

目前，商保創新藥目錄藥品在公立醫療機構的配備率和使用率仍不理想，造成這一問題的原因相對集中。孫潔認為，一方面，公立醫院在績效監測中仍面臨次均費用等指標的剛性約束，臨床醫生在開具商保創新藥時擔心拉高科室費用考核數據，醫院管理者擔心影響醫院績效考核結果；另一方面，商保創新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲、處方開具、藥事服務、用藥監測等環節，現行醫療服務價格體系中缺乏相應的藥事服務費項目，醫院藥學部門在提供額外服務時缺乏補償機制。這些問題制約了商保創新藥目錄政策紅利的充分釋放。

上述業內人士對《每日經濟新聞》記者表示，未來的政策與行業探索，應著力于進一步擴大健康險的整體市場規模，例如通過深化醫保個人賬戶對商業健康險的支持等舉措，從而激勵更多具有創新性的保險產品將創新藥品納入保障范圍。