訟觀保險法：保險公司以“既往癥”拒賠，怎么辦？

“既往癥”，是指在投保之前就已患有且已知曉的疾病或癥狀。保險公司認為，保險是為“未來可能發生的、不確定的風險”提供保障，而不是為“已經存在且必然發生的損失”買單。本文陳律圍繞“既往癥”常見拒賠情形，總結以下幾個要點。

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一、往期的“疾病”或癥狀，是否屬于法律意義上的“既往癥”？

是否為既往癥，陳律將其分為三個小點。

（1）既往癥需經“明確診斷”確診，否則不能視為存在既往癥

司法實務中，既往癥以醫院專科醫生簽字的“明確診斷”為認定標準。醫院會出具各類報告和診斷，我們需要區分什么是明確診斷、什么是意向性診斷、什么是描述性診斷。

例如：患者就醫時，醫生基于患者陳述等材料進行初步主觀判斷，但并未進行系統性病理檢查；或者使用了“可能”“提示”“支持”“傾向”“不排除”等用詞，此時得出的診斷結果，不能視為明確診斷。又如，體檢報告顯示某項異常，同樣不能稱為“明確診斷”。

（2）臨床癥狀并非既往癥

保險合同中常會以“癥狀”作為判斷既往癥的依據，例如：

既往癥指被保險人獲得被保資格前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。包括但不限于：
（1）被保險人獲得被保資格前，醫生已有明確診斷，長期治療未間斷；
（2）被保險人獲得被保資格前，醫生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥或接受治療的情況；
（3）被保險人獲得被保資格前發生，未經醫生診斷和治療，但癥狀已經顯現，足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥。

保險公司據此認為，醫院雖未確診，但存在相應癥狀且與疾病具有高度可能性，從而拒賠。關于這一點，原銀保監會曾發布文件（人身險部函【2022】19號）指出：保險公司將“合同生效日前未經醫生診斷和治療的癥狀”認定為既往癥，缺乏客觀判定依據，定義不合理。這說明在行政機關看來，亦不認可將癥狀直接視為既往癥，保險公司以此為由拒賠缺乏合理性。

（3）經醫院治療是否痊愈？是否存在長期用藥？
雖然往期曾患有某類疾病，但經過治療已經痊愈。在醫學上，此類疾病的痊愈具有普遍性。如果經醫院治療后身體未再感到不適，也沒有長期針對該疾病治療用藥，則保險公司不能以“既往癥”為由拒賠。

小結：如果不符合以上三點，可能并不構成法律意義上的既往癥，保險公司則不能以既往癥為由免責拒賠。

二、既往癥與目前所要理賠的疾病之間，是否存在必然的因果關系？

1、例如，往期雖然患有甲狀腺結節，但理賠疾病是甲狀腺乳頭狀癌。在醫學上，甲狀腺結節大多數為良性，甲狀腺結節不必然導致甲狀腺癌，二者之間并不存在必然的因果關系。

保險公司以“既往癥”為由拒賠，說明其認為往期所患疾病與當前理賠疾病之間存在延續發展關系，即“帶病投保”。因此，如果當前的疾病雖然可能與既往癥有關，但并非必然由其引起，或者存在其他獨立的致病因素或可能性，保險公司便不能以既往癥為由拒賠。

2、那么，當既往癥可能與理賠疾病相關，也可能不相關時，法院會作出傾向于哪方的判斷呢？
根據《保險法》規定，保險公司以既往癥為由拒賠，對因果關系負有舉證責任。如果無法舉證或舉證不充分，在因果關系存疑的情況下，保險公司應承擔敗訴后果。當然，在拒賠發生后，必要時也可以通過司法鑒定、醫學專家意見書等方式，論證既往癥與理賠疾病之間的因果關系存疑，從而擊破因果關系鏈，獲得保險理賠。

三、既往癥作為免責條款，是否進行了提示說明？

《保險法》第十七條第二款規定：

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

根據以上規定，當保險公司以“既往癥”作為免責拒賠事項時，首先要對既往癥不賠的條款內容進行提示；其次要在普通人能理解的范疇內進行解釋說明。

例如，保險合同中字體狹小，涉及既往癥不賠條款沒有加黑加粗，加重了普通人的閱讀理解負擔，且保險公司也未進行相應解釋。在此情況下，可以主張“既往癥不賠”條款屬于格式免責條款，不發生法律效力。