從機(jī)制到臨床，甲狀腺眼病診療范式迎來根本轉(zhuǎn)變

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告別階梯治療，TED治療邁向“以改善眼部結(jié)局為導(dǎo)向”的全新時(shí)代。

2026年4月10日-11日，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺疾病防治專業(yè)委員會(huì)2026年學(xué)術(shù)會(huì)議在成都隆重召開。作為國內(nèi)甲狀腺疾病防治領(lǐng)域極具權(quán)威性與影響力的年度學(xué)術(shù)盛會(huì)，本次會(huì)議匯聚國內(nèi)外頂尖臨床專家、科研學(xué)者，聚焦甲狀腺疾病診療前沿進(jìn)展與臨床關(guān)鍵痛點(diǎn)展開深度研討。會(huì)議期間，國內(nèi)外專家圍繞甲狀腺眼病（TED）的發(fā)病機(jī)制、診療新理念、靶向治療臨床應(yīng)用及規(guī)范化管理等核心議題進(jìn)行了全方位的學(xué)術(shù)分享與經(jīng)驗(yàn)交流，為推動(dòng)我國TED規(guī)范化管理注入全新的學(xué)術(shù)動(dòng)能。

圖1 會(huì)議現(xiàn)場

Terry J. Smith教授：揭秘TED病理機(jī)制，探索靶向治療新路徑

圖2 Terry J. Smith教授進(jìn)行匯報(bào)

目前，TED的發(fā)病機(jī)制仍在探索中，遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素可能參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。其中，免疫學(xué)因素是眼眶炎癥及眼眶組織重塑發(fā)生的關(guān)鍵因素[1]。美國密歇根大學(xué)Terry J. Smith教授在“The Role of IGF-I Receptor in the Pathogenesis of Thyroid Eye Disease”學(xué)術(shù)匯報(bào)中表示，回顧TED的病理過程，首先是高表達(dá)胰島素樣生長因子-1（IGF-1）受體和促甲狀腺激素（TSH）受體的CD34+成纖維細(xì)胞從骨髓浸潤到眼眶。這種受體復(fù)合物會(huì)讓浸潤到眼眶的CD34+成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)高度炎癥性、致病性的表型。

盡管TSH受體與IGF-1受體屬于不同的細(xì)胞膜受體家族，但它們?cè)诠δ芘c分子層面存在緊密關(guān)聯(lián)。眾所周知，TSH受體是Graves病的核心抗原，其與TSH結(jié)合后可引發(fā)G蛋白信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活腺苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平升高。除此之外，TSH受體信號(hào)引發(fā)的G蛋白信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)還受β-抑制蛋白的調(diào)控，這種對(duì)β-抑制蛋白的共同依賴，在一定程度上解釋了兩類受體在功能上的重疊。

與此同時(shí)，CD34+成纖維細(xì)胞高表達(dá)MHC II類分子及CD80、CD86、PD-L1等共刺激分子，通過與T細(xì)胞、B細(xì)胞的相互作用，持續(xù)放大自身免疫反應(yīng)，最終促使成纖維細(xì)胞分化為脂肪生成性成纖維細(xì)胞或致纖維化的肌成纖維細(xì)胞。這個(gè)從分子交互、免疫激活到組織重塑的連鎖過程，共同引發(fā)眼眶的炎癥、增生及纖維化，進(jìn)而表現(xiàn)為TED的各類臨床癥狀。

值得注意的是，TSH受體的信號(hào)傳導(dǎo)依賴于IGF-1受體的活性，通過特異性單克隆抗體抑制IGF-1受體，即可阻斷由TSH或Graves病相關(guān)配體所引發(fā)的信號(hào)傳導(dǎo)。在藥物選擇方面，替妥尤單抗能夠特異性靶向IGF-1受體，對(duì)TED患者具有良好的療效與耐受性。未來，該藥有望成為全球TED治療的一線選擇，為患者帶來更多臨床獲益。

李玉姝教授：以眼部結(jié)局為導(dǎo)向，革新TED治療模式

圖3 李玉姝教授進(jìn)行匯報(bào)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李玉姝教授作“以改善眼部結(jié)局為導(dǎo)向的TED治療新理念”匯報(bào)時(shí)提到，TED是Graves病常見的甲狀腺外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活[2-7]。TED的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要可歸納為四大類：1）炎癥表現(xiàn)，如眼瞼紅腫、結(jié)膜充血；2）外觀改變，如眼球突出、眼瞼退縮；3）運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致復(fù)視；4）視力威脅，包括角膜損傷和視神經(jīng)病變[8-9]。由于每位患者的表現(xiàn)都不盡相同，這決定了臨床需要個(gè)體化的治療方案。傳統(tǒng)的TED治療方案嚴(yán)格遵循階梯式遞進(jìn)原則，從基礎(chǔ)的生活方式干預(yù)開始，根據(jù)疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度，逐步升級(jí)治療手段[2，10-12]。中重度患者首選激素，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑；視力受威脅時(shí)需緊急處理；非活動(dòng)期則以手術(shù)美容和功能矯正為主[2，10-12]。這種治療理念并未針對(duì)TED的核心發(fā)病機(jī)制，抗炎階段無法逆轉(zhuǎn)眼部結(jié)構(gòu)改變，治療周期冗長，手術(shù)時(shí)機(jī)難把握，患者生活質(zhì)量差，顯然無法滿足臨床需求。

幸而，TED的治療模式正在發(fā)生變化。2022美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）/歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）共識(shí)首次不以序貫治療為推薦，而是提出“以治療目的為導(dǎo)向?qū)で螳@益”[13]。甲狀腺眼病規(guī)范化診療中心進(jìn)一步提出“以改善眼部結(jié)局為導(dǎo)向”的TED治療新理念，這標(biāo)志著TED的治療核心開始轉(zhuǎn)向眼部結(jié)構(gòu)與功能的綜合改善[14]，推動(dòng)了TED診療模式從經(jīng)驗(yàn)化向個(gè)體化、精準(zhǔn)化升級(jí)。與此同時(shí)，生物制劑的應(yīng)用，為這一新理念落地臨床提供了切實(shí)可行的方案。

以替妥尤單抗為例，該藥物是第一個(gè)，也是目前唯一一個(gè)獲批用于治療TED的生物制劑，其靶向IGF-1受體，能夠從根本上抑制疾病的核心機(jī)制[15-18]，無論是以改善突眼及復(fù)視、改善炎癥，還是改善視力為目標(biāo)，均可優(yōu)選此治療方案。

改善突眼及復(fù)視：

在我國自主研發(fā)的替妥尤單抗N01國內(nèi)III期臨床研究中，第24周時(shí)，替妥尤單抗N01組的眼球突出應(yīng)答率高達(dá)85.8%，而安慰劑組僅為3.8%（P<0.0001）；替妥尤單抗N01組眼球突出度平均較基線回落2.85 mm，顯著優(yōu)于安慰劑組的0.02 mm（P<0.001）（圖4）。第24周時(shí)，替妥尤單抗N01注射液組復(fù)視應(yīng)答率（即復(fù)視評(píng)分改善≥1級(jí)）為66.0%，優(yōu)于安慰劑組[18]。

圖4 第24周時(shí)，替妥尤單抗N01組的眼球突出應(yīng)答率、突眼降幅顯著高于安慰劑組

另有研究[19-20]顯示，相較于靜脈注射糖皮質(zhì)激素（IVGC），替妥尤單抗改善突眼、復(fù)視的效果更顯著。基于眾多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2022 ATA/ETA共識(shí)[13]推薦替妥尤單抗作為伴顯著突眼和復(fù)視的中重度TED患者的首選治療藥物。

改善炎癥：

替妥尤單抗N01國內(nèi)III期臨床研究[18]中，第24周時(shí)，替妥尤單抗組研究眼的眼球總應(yīng)答[即眼球突出回落2mm同時(shí)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS）下降≥2分]率為80.2%，而安慰劑組為3.6%（P<0.001）；第24周時(shí)，替妥尤單抗組研究眼的CAS值達(dá)到0或1分的受試者百分比為83.5%，而安慰劑組為16.6%（P<0.0001）（圖5）。

圖5 第24周時(shí)，替妥尤單抗N01組研究眼的眼球總應(yīng)答率、CAS 0/1分比例顯著高于安慰劑組

另有研究發(fā)現(xiàn)，相較IVGC，替妥尤單抗改善炎癥的效果基本一致[20]。然而，與IVGC或口服糖皮質(zhì)激素相比，替妥尤單抗治療更具優(yōu)勢，可使TED患者全因死亡率降低68%或80%，并降低心血管、腎臟及感染等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[21]。

改善視力：

近年來研究[22]發(fā)現(xiàn)，TED患者經(jīng)替妥尤單抗治療，視功能有所改善，眼眶擁擠程度明顯改善，視神經(jīng)壓迫得以緩解。在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中，替妥尤單抗N01已成為威脅視力的TED患者的有效治療手段之一。

總之，替妥尤單抗是目前多種治療方式中總體應(yīng)答率最高的治療方案，上市后已顯著降低37%眶減壓術(shù)的手術(shù)率[23-24]。該藥物可顯著改善突眼、復(fù)視、炎癥及視力等不同眼部結(jié)局，幫助TED患者實(shí)現(xiàn)全面獲益。

凝聚臨床共識(shí)，直面落地挑戰(zhàn)
推動(dòng)TED靶向治療從價(jià)值認(rèn)可走向規(guī)范應(yīng)用

圖6 討論環(huán)節(jié)

在隨后的討論環(huán)節(jié)，南方醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院沈潔教授、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院章秋教授、山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）張海清教授、北京醫(yī)院王曉霞教授、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院徐書杭教授、海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）李拓教授分享了應(yīng)用替妥尤單抗的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。幾位專家肯定了替妥尤單抗在TED治療中的突破性價(jià)值，指出該藥物對(duì)以突眼、炎癥+突眼等表現(xiàn)的TED患者均展現(xiàn)出顯著的療效，并使治療方案得到簡化。另有數(shù)據(jù)顯示，在控制活動(dòng)性炎癥方面，其效果與糖皮質(zhì)激素相當(dāng)，但在關(guān)鍵的組織結(jié)構(gòu)改善上，如減少眼眶脂肪體積、改善眼外肌、減輕視神經(jīng)水腫等方面，替妥尤單抗則顯示出更優(yōu)的效果。目前該藥物雖已納入醫(yī)保，但臨床應(yīng)用中仍受醫(yī)保核查、藥品準(zhǔn)入及診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素制約，與會(huì)專家呼吁依托學(xué)會(huì)與質(zhì)控中心協(xié)同推動(dòng)醫(yī)保政策落地，同時(shí)建議未來開展多中心真實(shí)世界研究，統(tǒng)一診療規(guī)范，為TED的規(guī)范化診療提供更充分的循證依據(jù)。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院單忠艷教授與四川省人民醫(yī)院田利民教授作為專題會(huì)與討論環(huán)節(jié)的主持嘉賓，在討論環(huán)節(jié)表示，當(dāng)前在TED診療與生物制劑應(yīng)用方面，確實(shí)面臨諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，如中重度TED的診斷、非活動(dòng)期治療方案的療效優(yōu)化等，亟待我們深入思考與探索。希望通過各位專家的持續(xù)研究，并結(jié)合真實(shí)世界研究的證據(jù)積累，未來能在這些關(guān)鍵議題上獲得更清晰的答案。

結(jié)語

本次盛會(huì)通過深入的機(jī)制探討、前沿的理念革新與豐富的實(shí)踐分享，成功描繪了TED診療從認(rèn)知到實(shí)踐的嶄新圖景。以替妥尤單抗N01為代表的靶向藥物，憑借直擊本源的機(jī)制與卓越的療效，已成為踐行TED全新管理理念的利器。展望未來，隨著機(jī)制研究的不斷深入、治療策略的持續(xù)優(yōu)化以及臨床規(guī)范的逐步完善，我國TED的診療必將邁向一個(gè)更規(guī)范、更可及的新階段，最終讓更多患者受益。

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