病例報道 | 一例急診右手肌腱修補(bǔ)術(shù)患者的麻醉方式選擇

作者：浙大一院總部麻醉科 吳祎潔

病例資料

患者男性，44歲，身高170cm，體重66kg，因“右手被鐵板砸傷1小時余”急診入院，診斷為右手肌腱損傷，擬行右手肌腱修補(bǔ)術(shù)。患者既往體健，無手術(shù)、麻醉史，無藥物過敏史，無基礎(chǔ)疾病史。術(shù)前自述禁食8小時，末次進(jìn)食為一小碗蛋炒飯，禁飲情況無特殊。

麻醉管理過程

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，為評估胃內(nèi)容物情況、降低圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險，麻醉醫(yī)生立即讓患者半臥位，行床旁胃超聲檢查，評估胃排空狀態(tài)及胃內(nèi)容物情況，超聲結(jié)果如圖1所示。

圖1. 患者胃超聲圖像，胃竇呈扁平狀，前后壁并列，呈現(xiàn)扁形，可能提示反流誤吸低風(fēng)險。

為了最大程度減少返流誤吸風(fēng)險，麻醉醫(yī)生首選超聲引導(dǎo)下上肢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前與患者充分溝通，告知若神經(jīng)阻滯效果不佳，將及時更換為全身麻醉，患者表示知情同意。神經(jīng)阻滯操作順利完成后，手術(shù)開始，患者訴術(shù)區(qū)疼痛難忍，阻滯效果未達(dá)手術(shù)要求。

麻醉醫(yī)師再次評估患者情況，結(jié)合床旁胃超聲結(jié)果，綜合權(quán)衡反流誤吸風(fēng)險與手術(shù)麻醉需求，決定改行喉罩全身麻醉。喉罩置入順利，通氣效果良好，術(shù)中給予常規(guī)全麻藥物維持，生命體征全程平穩(wěn)，無嗆咳、反流、誤吸等不良反應(yīng)，手術(shù)順利完成，術(shù)畢患者快速蘇醒，拔除喉罩，無明顯不適，安返病房。

術(shù)后隨訪及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，患者術(shù)區(qū)疼痛可耐受，無咽喉部不適、惡心嘔吐、呼吸困難等麻醉相關(guān)并發(fā)癥，右手肢體感覺、運(yùn)動逐漸恢復(fù)。患者恢復(fù)良好，術(shù)后第3天順利出院。

本病例為急診手部肌腱損傷患者，術(shù)前禁食8小時且末次進(jìn)食為固體食物蛋炒飯，急診手術(shù)患者本身存在胃排空延遲可能，反流誤吸風(fēng)險顯著升高，床旁胃超聲的應(yīng)用為麻醉方式選擇提供了客觀依據(jù)，與傳統(tǒng)僅依靠禁食時間判斷胃排空狀態(tài)的方式相比，床旁胃超聲可無創(chuàng)、快速、直觀地評估患者胃內(nèi)情況，突破了時間維度的單一判斷局限，讓麻醉醫(yī)生對患者的反流誤吸風(fēng)險有了客觀、量化的認(rèn)知，為后續(xù)個性化麻醉方案的制定提供了精準(zhǔn)的臨床依據(jù)，這也是麻醉醫(yī)生把控圍術(shù)期安全、提升臨床決策底氣的關(guān)鍵。

初始選擇神經(jīng)阻滯麻醉，旨在最大限度降低全麻相關(guān)的反流誤吸風(fēng)險，符合急診高誤吸風(fēng)險患者的麻醉選擇原則，但神經(jīng)阻滯效果存在個體差異，本病例中阻滯效果不佳無法滿足手術(shù)需求，需及時更換麻醉方式。結(jié)合胃超聲評估結(jié)果，選擇喉罩全麻而非氣管插管全麻，在保證手術(shù)麻醉效果的同時，兼顧了氣道操作的微創(chuàng)性，減少了氣道損傷風(fēng)險，且術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測、規(guī)范操作，有效規(guī)避了喉罩全麻可能存在的反流誤吸風(fēng)險 。

麻醉醫(yī)生掌握床旁胃超聲這一技術(shù)，本質(zhì)上是實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險從“經(jīng)驗(yàn)預(yù)判”到“客觀診斷”的轉(zhuǎn)變，讓麻醉方案的選擇不再依賴單一的臨床指標(biāo)或主觀判斷，而是基于患者的個體化情況進(jìn)行精準(zhǔn)制定。《圍術(shù)期胃超聲評估專家共識（2025版）》推薦對禁食禁飲時間有質(zhì)疑的圍術(shù)期患者常規(guī)實(shí)施床旁超聲評估。（I類推薦）。超聲圖像中同時顯示胃竇、肝左葉、腹主動脈和腸系膜上動脈的切面可能能提供更準(zhǔn)確、可重復(fù)性更高的測量結(jié)果。高頻線陣探頭下，正常胃竇壁呈典型的“五層回聲結(jié)構(gòu)”，由內(nèi)至外依次為，腔面黏膜層：最內(nèi)層明亮線狀高回聲；黏膜肌層：呈均勻低回聲；黏膜下層：形成特征性高回聲帶；固有肌層：為較厚的均質(zhì)低回聲層；漿膜層：顯示為連續(xù)高回聲線（圖2）。專家共識還繪制出了誤吸風(fēng)險評估的流程圖（圖3）。

圖2. 胃竇壁超聲下五層結(jié)構(gòu)示意圖。

圖3. 誤吸風(fēng)險評估決策樹。

需要注意的是，在這個流程圖中，評估胃容量時需要患者擺成右側(cè)臥位，在實(shí)際工作中會多有不便。有研究顯示，與0度和30度角度相比，Perlas定性分級量表在檢測胃液量大于1.5毫升/千克時的診斷性能在45°時有所提升。【1】另有研究發(fā)現(xiàn)：45°半坐位下的簡單定性評估對“空胃”（<0.8 ml/kg）也有較高診斷準(zhǔn)確性，可作為臨床快速判斷方法【2】。雖然幾乎所有定量研究都把右側(cè)臥位視為估算體積的“金標(biāo)準(zhǔn)體位”，胃竇面積與胃量的相關(guān)性、預(yù)測高危胃的 AUC、敏感度普遍更好【3】，但是對于創(chuàng)傷、肥胖、孕晚期、急診等不宜側(cè)臥者可通過半臥位 CSA 設(shè)定閾值來粗略區(qū)分高危胃，顯得特別實(shí)用【4】。

值得一提的是，臨床上我們建議復(fù)核使用定性指標(biāo)和定量指標(biāo)來評估胃內(nèi)容物。例如妊娠、肥胖、基礎(chǔ)疾病等會在胃內(nèi)容不多時也出現(xiàn) CSA 偏大，因此部分人群中單一 CSA 閾值并不完全可靠。舉例來說，CSA 略高于通用閾值（如接近而非遠(yuǎn)超 340?mm2 或 9–10?cm2），且形態(tài)上滿足 Grade 0–1（半臥/右側(cè)臥僅見少量或不見液體，無明顯擴(kuò)張、無固體/濃稠回聲），又無明顯高危因素（胃排空障礙、梗阻、妊娠晚期等），多項(xiàng)研究認(rèn)為總體風(fēng)險仍偏低，可傾向評估為“低/中等風(fēng)險”而非典型“高危胃”，并結(jié)合病史與手術(shù)緊迫性決策【5】。為此，個人總結(jié)了一個評估流程圖，供戰(zhàn)友們參考（圖4）。

圖4. 胃內(nèi)容物超聲評估（定性 + 定量）流程圖。

結(jié)論

床旁胃超聲可有效評估急診手術(shù)患者胃內(nèi)容物狀態(tài)，為麻醉方式選擇提供客觀依據(jù)；對于急診高反流誤吸風(fēng)險的手部手術(shù)患者，神經(jīng)阻滯麻醉為優(yōu)選方案，若阻滯效果不佳，結(jié)合胃超聲結(jié)果改行喉罩全麻是安全、可行的，術(shù)中規(guī)范操作、加強(qiáng)監(jiān)測可有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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[3] Arzola, C., Perlas, A., Siddiqui, N., & Carvalho, J. (2015). Bedside Gastric Ultrasonography in Term Pregnant Women Before Elective Cesarean Delivery: A Prospective Cohort Study. Anesthesia & Analgesia, 121, 752–758. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000818.

[4] Desgranges, F., Chassard, D., & Bouvet, L. (2020). Antral area in the semi‐recumbent position to identify a stomach at risk of pulmonary aspiration in the adult non‐pregnant patient. Anaesthesia, 75. https://doi.org/10.1111/anae.15017.】

[5] Perlas, A., Arzola, C., Portela, N., Mitsakakis, N., Hayawi, L., & Van De Putte, P. (2024). Gastric Volume and Antral Area in the Fasting State: A Meta-analysis of Individual Patient Data. Anesthesiology, 140, 991 - 1001. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000004914.

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