全省法院第十二屆“金法槌”杯優秀案例丨李春明等訴昆山市第一人民醫院醫療損害責任糾紛案

來源：蘇州中級法院

李春明等訴昆山市第一人民醫院醫療損害責任糾紛案

（2017）參閱案例37號

【裁判摘要】

醫療損害鑒定中，病歷資料對于判定醫方是否存在過錯以及責任大小具有重要作用。醫方違反規定，在患方不在場的情況下擅自將封存的病歷啟封，使病歷的真實性和完整性無法得到保障。醫方的該違規行為導致無法通過司法鑒定確定醫方在診療過程中是否存在過錯及該過錯與患者的損害后果是否存在因果關系?；挤綋酥鲝堘t方有過錯，應當承擔相應的賠償責任，人民法院應予支持。

【相關法條】

1.《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

2.《醫療事故處理條例》第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

原告：李春明,女，住江蘇省興化市。

原告：李春芳,女，住江蘇省興化市。

原告：李健,男，住江蘇省興化市。

原告：李強,男，住江蘇省興化市。

被告：昆山市第一人民醫院，住所地在江蘇省昆山市前進路91號。

李春明、李春芳、李健、李強因與昆山市第一人民醫院醫療損害責任糾紛一案，向昆山市人民法院提起訴訟。

原告李春明等訴稱：原告系患者李友玉之子女?；颊呃钣延瘢?，1939年11月18日出生，其妻戴嫻2003年4月10日死亡。李友玉2013年7月17日入住昆山市第一人民醫院處，診斷為乙狀結腸惡性腫瘤，7月25日昆山市第一人民醫院醫師為患者進行“Miles術+乙狀結腸癌根治術”。7月28日出現手術部位引流管脫落，昆山市第一人民醫院為此減免醫藥5800元。2013年8月24日患者出院。2013年9月21日患者因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐第二次入住昆山市第一人民醫院處，診斷為直腸癌術后改變，小腸梗阻，11月9日出院。此次住院期間，患者及原告對昆山市第一人民醫院的診療提出質疑，在雙方在場的情況下，對患者第一次住院的全部病歷進行了封存。后患者到外院就診，2013年12月1日入住興化市人民醫院，12月8日死亡。患者死亡后，雙方委托蘇州市醫學會進行醫療事故鑒定。在鑒定期間，原告得知昆山市第一人民醫院單方面對封存病歷進行了啟封。原告對此向蘇州市醫學會提出了質疑，但該會不顧原告的反對，2014年2月20日仍然作出“醫療事故技術鑒定書”，鑒定結論為：不屬于醫療事故。昆山市第一人民醫院在原告不在場的情況下啟封雙方共同封存的病歷，啟封后的病歷真實性無法確認，蘇州市醫學會將真實性無法確認的病歷資料作為鑒定資料，其作出的鑒定結論自然也不可能具有真實性，不能依此認定昆山市第一人民醫院對患者的診療不存在過錯并與患者的死亡不存在因果關系。由于昆山市第一人民醫院無視相關法律規定，擅自啟封封存病歷，按照《侵權責任法》第五十八條規定，可以直接推定昆山市第一人民醫院存在醫療過錯，承擔患者死亡的侵權賠償責任。原告為維護自身合法權益，訴至法院，請求判令：1.昆山市第一人民醫院賠償原告醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計164480.62元；2.本案訴訟費由昆山市第一人民醫院承擔。

昆山市第一人民醫院辯稱：醫學會對于醫患糾紛已經作出鑒定，鑒定結論為不屬于醫療事故，醫院不承擔任何責任。

昆山市人民法院一審審理查明：

李春明、李春芳、李健、李強等系李友玉之子女。2013年7月17日李友玉因病入住昆山市第一人民醫院，診斷為：直腸惡性腫瘤，乙狀結腸惡性腫瘤。7月25日昆山市第一人民醫院醫師為患者進行“Miles術+乙狀結腸癌根治術”。2013年8月24日李友玉出院。2013年9月21日李友玉因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐第二次入住昆山市第一人民醫院，2013年11月9日出院。治療過程中李友玉及李春明等對昆山市第一人民醫院的診療提出質疑，在雙方在場的情況下，對患者第一次住院的全部病歷進行了封存。李友玉于2013年12月1日入住興化市人民醫院，2013年12月8日死亡。

李春明等認為昆山市第一人民醫院對李友玉的診療行為存在過錯，于2014年1月8日向蘇州市醫學會申請醫療事故技術鑒定。昆山市第一人民醫院工作人員接到蘇州市醫學會通知后將病歷拆封并復印后交至蘇州市醫學會。蘇州市醫學會于2014年2月20日作出蘇州醫鑒【2014】003號《醫療事故技術鑒定書》，結論為：本病例不屬于醫療事故。李春明等認為昆山市第一人民醫院擅自啟封已經封存的病歷，存在過錯，訴諸法院。

昆山市人民法院審理過程中，向原告釋明：雖然本案經鑒定不構成醫療事故，但原告可以申請進行醫療損害鑒定，要求鑒定機構對涉案醫療行為有無過錯、醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系、醫療過錯行為在醫療損害后果的原因力大小等作出認定。但是在法院指定的期限內原告并未提出申請。

昆山市人民法院一審審理認為：

患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案爭議焦點在于：一、昆山市第一人民醫院是否存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為？二、昆山市第一人民醫院的診療行為是否具有過錯？

關于爭議焦點一，從本案庭審查明的事實來看，被告在接到蘇州市醫學會通知后并未盡到通知原告到場見證啟封病歷的義務，程序上存在瑕疵。但是被告提供的病歷系完整的一套病案，原告并未提出證據證明該病案經過被告偽造、篡改、銷毀或其他不當方式改變病歷資料，故不影響該病案材料真實性完整性的認定。故本案沒有證據證明被告存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為，不能直接推定被告具有過錯。

關于爭議焦點二，在一審法院已經向原告釋明的情況下，原告并未對涉案醫療行為有無過錯、醫療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系、醫療過錯行為在醫療損害后果的原因力大小申請鑒定，視為放棄自己的權利，應當自行承擔不利后果。

綜上，昆山市人民法院對李春明等要求昆山市第一人民醫院承擔賠償責任的訴訟請求不予支持。依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條、第五十八條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，昆山市人民法院于2015年7月7日作出（2015）昆民初字第398號民事判決：駁回李春明等的全部訴訟請求。

一審判決后，李春明等不服，向蘇州市中級人民法院提起上訴稱：昆山市第一人民醫院在未通知上訴人到場的情況下擅自啟封病歷，其行為違反了《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條的規定，應承擔賠償責任。請求撤銷原判，依法改判支持其全部訴訟請求。

昆山市第一人民醫院辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法維持原判。

二審中，雙方當事人均沒有提交新證據。

蘇州市中級人民法院經二審審理，確認了一審查明的事實。

對李春明等主張因李友玉醫療損害造成的各項損失，蘇州市中級人民法院逐一認定如下：

1.醫療費21977.82元，予以確認。2.護理費按照李春明等訴請136天計算合計8160元予以認定。3.住院伙食補助費按照李春明等主張18元/天×92天計算合計1656元，予以照準。4.營養費按照61元/天×136天計算為1496元，予以認定。5.交通費酌情認定1500元。6.喪葬費。按2013年度江蘇省職工年平均工資57985元計算6個月為28992.5元，李春明等主張28992.5元符合規定及標準，予以認定。7.死亡賠償金。按受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入標準32538元計算，因患者李友玉滿七十五周歲，按五年計算為162690元，李春明等主張162690元符合規定及標準，予以認定。8.精神損害撫慰金。李春明等主張精神損害撫慰金10000元，符合《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規定，予以認定。上述依法審核確定的損失合計為236472.32元。

蘇州市中級人民法院二審審理認為：

國務院《醫療事故處理條例》第十六條規定：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。由于主觀性病歷資料可以反映出醫務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識及其實施醫療行為的主觀動機，在醫療事故技術鑒定中病歷資料對于判定是否屬于醫療事故以及責任程度具有重要作用，所以對其封存具有保證原始病歷資料的真實性，有效防止偽造、篡改、銷毀等不當行為的重要意義。因此，為了避免醫患雙方對病歷資料真實性的質疑，病歷資料應當在醫患雙方同時在場的情況下封存和啟封?！吨腥A人民共和國侵權責任法》第五十八條規定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。該條款是我國侵權責任法關于醫療機構過錯推定的規定，即如醫療機構存在上述三種法定情形的，則可以直接推定醫療機構在從事診療活動過程中存在醫療過錯，無須患者另行舉證證明醫務人員存在過錯。本案中，昆山市第一人民醫院在接到蘇州市醫學會通知后并未盡到通知李春明等到場共同見證啟封病歷的義務，程序上存在瑕疵，這一行為違反了國務院《醫療事故處理條例》的規定，使得封存病歷的意義喪失，也使病歷的真實性和完整性無法得到保障，導致醫方對患者在診療過程中是否存在過錯無法通過司法鑒定加以確定。結合我國侵權責任法的上述規定，因昆山市第一人民醫院在從事診療活動的過程中存在違反《醫療事故處理條例》規定的情形，故推定其存在醫療過錯，應對患者李友玉的死亡承擔賠償責任。同時，亦考慮到本案患者李友玉患有直腸惡性腫瘤、乙狀結腸惡性腫瘤，病情嚴重、兇險，患者死亡的結果主要是因為該嚴重、兇險的疾病本身導致。盡管昆山市第一人民醫院存在一定的過錯，但在綜合考慮醫方診療過錯與患者死亡后果之間關聯度的基礎上酌情判處醫方承擔10%的賠償責任，即昆山市第一人民醫院賠償李春明等損失23647.232元（236472.32元×10%）。李春明等的部分上訴主張具有事實依據與法律依據，予以支持。一審判決認定存在錯誤，予以糾正。

據此，依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第五十四條、第五十八條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十五條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，蘇州市中級人民法院于2016年9月30日作出（2015）蘇中民終字第04861號民事判決：

一、撤銷昆山市人民法院（2015）昆民初字第398號民事判決；

二、昆山市第一人民醫院于本判決生效后十日內賠償李春明、李春芳、李健、李強損失23647.232元；

三、駁回李春明、李春芳、李健、李強的其他訴訟請求。