致命烏龍！藥劑師看錯(cuò)劑量，奧克蘭2個(gè)月大嬰兒死亡！

奧克蘭發(fā)生一起藥劑師看錯(cuò)處方單而導(dǎo)致嬰兒死亡的事件。

今年7月，新西蘭媒體曾報(bào)道稱，有嬰兒在服藥后死亡。

如今，可以確認(rèn)的是，悲劇發(fā)生的原因是藥劑師看錯(cuò)了處方上的劑量。

據(jù)稱，牽涉此事的有3名工作人員：一名實(shí)習(xí)藥劑師誤讀了處方單上的藥物劑量，此后，首次接觸相關(guān)藥品的實(shí)習(xí)生也未能察覺劑量錯(cuò)誤，而負(fù)責(zé)終審的注冊(cè)藥劑師，也沒有注意到這是為嬰兒開具的新藥處方。

結(jié)果，兩個(gè)月大的Bellamere Arwyn Duncan，在服用藥物后，經(jīng)搶救無效最終在Starship醫(yī)院死亡。

目前，這名實(shí)習(xí)藥劑師已被停職，注冊(cè)藥劑師則已辭職。

嬰兒父母表示，他們并不責(zé)怪實(shí)習(xí)藥劑師，認(rèn)為他本應(yīng)獲得更多支持。

“讓他一個(gè)人配藥卻沒人監(jiān)督，確保每一份處方都準(zhǔn)確無誤，這種安排根本說不通。”

RNZ早前報(bào)道，Bellamere Arwyn Duncan于7月19日在Starship Hospital去世。

Manawatū一間藥房為這名兩個(gè)月大的嬰兒配發(fā)了成人劑量的磷酸鹽。驗(yàn)尸官初步意見認(rèn)為她死于磷中毒。

這一事件促使新西蘭衛(wèi)生部與Health New Zealand“緊急”啟動(dòng)聯(lián)合調(diào)查，并派出Medsafe人員前往藥房檢查其是否仍具備運(yùn)營資格。

正在展開調(diào)查的藥劑師委員會(huì)表示，“顯然發(fā)生了一起嚴(yán)重的錯(cuò)誤”。

上周五，該藥房負(fù)責(zé)人通過郵件向Bellamere的父母通報(bào)了事件經(jīng)過。

“我們?cè)俅握J(rèn)識(shí)到這一錯(cuò)誤對(duì)您和您家庭帶來了極大影響。”郵件開頭寫道。

負(fù)責(zé)人介紹，藥房的標(biāo)準(zhǔn)配藥流程是由實(shí)習(xí)藥劑師將每個(gè)處方輸入配藥系統(tǒng)Toniq中。

隨后，技術(shù)員會(huì)根據(jù)Toniq中的信息和原始處方識(shí)別藥物，并將相應(yīng)劑量裝入容器。標(biāo)簽打印后與處方和藥物一同放入一個(gè)籃子中，供注冊(cè)藥劑師最終核對(duì)。

這張?zhí)幏绞?月1日由Palmerston North Hospital通過電子郵件發(fā)送至藥房的。

輸入處方的實(shí)習(xí)藥劑師“很不幸地誤讀了劑量，將‘每日兩次，每次1.2毫摩’誤錄為‘每日兩次，每次1片’。”

系統(tǒng)隨后自動(dòng)生成標(biāo)簽，其中包括提醒患者年齡（若未滿18歲）以及該藥物是否為首次開具的警示信息。

第二條警示信息會(huì)提示審方藥劑師向患者或其照護(hù)者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

該藥物為每管20片裝。實(shí)習(xí)技術(shù)員打印了三張額外標(biāo)簽，貼在準(zhǔn)備發(fā)放的三管藥品上。

“這是該實(shí)習(xí)技術(shù)員首次接觸磷酸鹽產(chǎn)品，她也不熟悉毫摩的劑量單位，因此未察覺劑量錯(cuò)誤。她將原始處方、標(biāo)簽和藥品一并放置在審方臺(tái)上的籃子中，供注冊(cè)藥劑師檢查。”

“但不幸的是，原始標(biāo)簽和警示標(biāo)簽并未隨其他材料保留在一起。”

該負(fù)責(zé)人表示，執(zhí)行最終審核的注冊(cè)藥劑師沒有意識(shí)到該藥是為嬰兒所開，也沒有注意到是首次用藥。“警示標(biāo)簽的缺失也加劇了錯(cuò)誤的發(fā)生。”

他表示，實(shí)習(xí)藥劑師已被藥劑師委員會(huì)停職，注冊(cè)藥劑師請(qǐng)假后提出了辭職。“此

人短期內(nèi)無意返回崗位。”

該藥房正“緊急重新評(píng)估我們的配藥與審方流程，在每一個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)安全檢查。”

“我們正積極招募新員工以減輕工作負(fù)荷，并聘請(qǐng)Manawatū地區(qū)以外的獨(dú)立藥劑師全面審查我們的配藥程序，提出改進(jìn)建議。”

負(fù)責(zé)人還表示，藥房正“全面配合”Medsafe（藥監(jiān)局）、藥劑師委員會(huì)及警方（代表驗(yàn)尸官）進(jìn)行的各項(xiàng)調(diào)查。

郵件以“誠摯的道歉與遺憾”結(jié)尾。

ref:

新西蘭早知道

關(guān)注視頻號(hào)，第一時(shí)間收看精彩視頻

關(guān)注新西蘭早知道，了解更多晨間新聞

關(guān)注這才是新西蘭，獲取每日最新資訊