抑郁量表迷霧中，我們真的讀懂中國孩子的抑郁了嗎？

圖源：Pixabay

編者按

• 抑郁癥正在向低齡化蔓延，這已是全球共識。但在中國，當我們試圖看清這一現(xiàn)象時，卻常常陷入迷霧：中國孩子的抑郁檢出率，數(shù)據(jù)為何總是“打架”？
• 《知識分子》曾在過往的報道中指出一個令人困惑的現(xiàn)象：不同研究中，中國兒童青少年的抑郁患病率竟從 4% 跨越到了 41%。（見《知識分子》往期推送：在精神科門診里，孩子們的年紀越來越小）這種巨大的數(shù)據(jù)鴻溝，連在中國研究自殺問題38年的精神科專家費立鵬都曾直言：“數(shù)據(jù)的可靠性沒那么高。”
• 問題究竟出在哪里？
• 這一次，來自南京師范大學與某三甲醫(yī)院心理門診的研究團隊揭開了一個被忽視的真相：我們可能正在用“錯誤的尺子”衡量中國的孩子。
• 研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的測量量表宛如“盲人摸象”——沒有一個癥狀出現(xiàn)在所有量表中；也沒有任何一個量表測量到了所有的癥狀。甚至，即便同一個孩子，在這張問卷上被判定為抑郁，換一張問卷可能就是“正常”。我們長期依賴成人的標準、西方的量表，卻唯獨缺少一把專屬于中國青少年的精準“尺子”。
• 如果連刻度都是模糊的，我們該如何守護下一代的心理健康？這并非杞人憂天，而是基于嚴謹數(shù)據(jù)的追問。以下是幾位學者的研究發(fā)現(xiàn)：
  

撰文｜胡傳鵬、汪浩遠

責編 | 李珊珊

抑郁已成為困擾兒童與青少年的主要心理健康問題。全球約90%的青少年生活在發(fā)展中國家，而他們的抑郁檢出率正在快速上升。最近一次系統(tǒng)回顧和薈萃分析也顯示大約五分之一的兒童青少年目前經(jīng)歷抑郁或報告抑郁癥狀(Lu et al., 2024)。這些數(shù)據(jù)，以及其他的心理健康問題的數(shù)據(jù)一起，使得青少年心理健康，尤其是抑郁問題成為全社會關(guān)注的問題。

解決問題的第一步是科學地評估，也就是：以什么標準判斷一個人是否抑郁？這個非常重要的問題，卻往往經(jīng)常被忽視，尤其是在青少年抑郁的語境中。許多大規(guī)模調(diào)查的結(jié)果在朋友圈廣泛傳播時，卻很難找到這些調(diào)查中用來判斷抑郁的標準是什么。

為了了解這個問題，我們對最近一些大規(guī)模調(diào)查中使用的抑郁篩查工作進行了探索。我們發(fā)現(xiàn)，臨床篩查和大型流行病學調(diào)查均依賴由被調(diào)查者報告的抑郁量表，且不同的調(diào)查中使用的問卷可能不盡相同。例如總樣本高達19萬多的《中國國民心理健康發(fā)展報告》藍皮書采用的方式是《簡版流調(diào)中心抑郁量表（CESD-9）》(傅小蘭, 張侃, 2023)；共抽取 23個省、5個自治區(qū)、4個直轄市包含了共4萬多樣本的中國居民心理與行為調(diào)查研究采用的方式是《患者健康問卷（PHQ-9）》(榮麗敏 等, 2023)。一個問題浮現(xiàn)了：這些用來測量抑郁的不同“尺子”，它們測量的是同一個東西嗎？

為了回答這個問題，我們團隊進行了一項系統(tǒng)性的研究，首次在中國文化背景下，全面審視了用于兒童青少年的抑郁量表（見文末的預印本）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些“尺子”之間的差異之大，遠超我們最初的預期，不同的抑郁問卷測量的可能不是同一個東西。

01 沒有一個癥狀出現(xiàn)在所有兒童抑郁量表中，也沒有任何一個量表測量到了所有的癥狀

為了搞清楚當前至少有多少個抑郁量表用于測量兒童青少年的抑郁，我們進行了一次大規(guī)模的“學術(shù)摸底”工作。

第一步：海選。我們在四項覆蓋小學生至大學生心理健康檢出率的薈萃分析研究中，提取了441篇涉及到抑郁檢出率的學術(shù)論文(陳雨濛 等, 2022; 黃瀟瀟 等, 2022; 于曉琪 等, 2022; 張亞利 等, 2022, 非常感謝作者們分享了他們的薈萃分析數(shù)據(jù)!), 從這些論文中找出其用于評估抑郁的工具。在這一步中，我們共找到了33個獨特的量表。第二步：篩選。我們篩選每個量表中最權(quán)威的版本。例如，當一個量表有多個中文翻譯時，優(yōu)先選用更新的、更準確的、以及信息更完整的中文版本。

最終，我們能夠找到27個量表的完整題目，它們是本次研究的對象。這其中不乏一些公眾熟知或官方推薦的量表，例如：被最新版《中國抑郁障礙防治指南》推薦使用的《患者健康問卷(PHQ-9)》，這里也包括一些中國學者自主開發(fā)的量表。

我們對這27個量表的385個條目進行了精細的“編碼”工作，試圖找出它們用于評估抑郁的細分標準。如果兩個題目測量的是同一個抑郁的癥狀，則我們將它合并。經(jīng)過幾輪編碼與討論，我們發(fā)現(xiàn)這27個量表的385個條目共測量了 84個 彼此不同的癥狀（見圖1）。

值得的注意的是：沒有一個癥狀出現(xiàn)在所有量表中；也沒有任何一個量表測量到了所有的癥狀。這意味著，每份量表都像在描繪抑郁的不同方面，沒有任何一份能囊括全貌, 這些量表放在一起，呈現(xiàn)出了一種盲人摸象的即視感。

圖1. 二十七個量表的內(nèi)容重疊

每行是一個癥狀，每列是一份量表。一條橫線上有多個點，這意味著這個癥狀出現(xiàn)在多個量表中。紅色為年齡特異項，藍色為文化特異項。可以看到大量“只出現(xiàn)一次”的獨特癥狀。

然而，比“有什么”更觸目驚心的是“沒什么”——這些量表之間嚴重缺乏一致性。 為了定量比較這些量表的重合度，我們計算了它們的重合度指數(shù)（Jaccard系數(shù)）。結(jié)果如圖2所示。所有量表之間的平均重合度低至0.19，中位數(shù)僅為0.17，且四分位距（IQR）為0.11至0.25（見圖3）。這意味著，大部分量表之間的共同之處少得可憐，不同的量表雖然都聲稱自己測量的是抑郁，但是很有可能一個學生在量表 A 上被評為“抑郁”，在量表 B 上卻完全被評為“正常”。從研究角度看，不同抑郁量表并不能互換使用，對抑郁研究的可復制性和普遍性造成了威脅。

圖2. 二十七個抑郁量表條目之間的重合度指數(shù)

圖3.展示了所有抑郁量表之間重合度（Jaccard指數(shù)）的分布。分布呈右偏（眾數(shù) = 0.13，中位數(shù) = 0.17，IQR = 0.11–0.25），表明大多數(shù)量表之間僅存在較小比例的癥狀重疊，僅有少量量表組合表現(xiàn)出中度或較高重疊。

02 被忽略的“角落”：文化與年齡的特異性癥狀

已經(jīng)有不少研究表明，抑郁等心理健康問題，其癥狀可能會受到文化的影響，例如：擔憂(worry)在南亞和東南亞中更常見，而想的太多(thinking too much)在東南亞和撒哈拉以南非洲人口中更為常見(Haroz et al., 2017)。同時，抑郁在不同年齡階段也可能有巨大的差異。例如，植物性癥狀(Vegetative symptoms)、食欲變化(appetite change)和體重變化(weight change)、能量喪失(loss of energy)和失眠(insomnia)在青少年重度抑郁癥患者中比成人更常見。快感缺乏(Anhedonia)/興趣喪失(loss of interest)和注意力集中問題(concentration problems)在成年重度抑郁癥患者中更為常見(Rice et al., 2019)。

那么對于中國兒童青少年的抑郁測量中，有多少癥狀考慮到了文化與年齡段的特殊性呢？這個結(jié)果并不樂觀：只有少量中國學者自主研發(fā)的量表有少量的文化特異性的癥狀。同樣，只有少量專門為兒童青少年設(shè)計的量表才包含 “年齡特異性癥狀”。在全部27個量表中，僅有8個量表關(guān)注了年齡的特點特性，更是只有4個量表，關(guān)注到了文化的特性。

換句話說，我們可能是在“用西方成人尺子量中國孩子”。回到最初那四百多篇關(guān)于抑郁檢出率的文章，他們明確聚焦于從小學到大學的中國學生群體，但使用頻率高的量表卻是為成人設(shè)計的工具。其中使用最廣的（在441項研究中出現(xiàn)了129次），是由美國杜克大學教授William W.K. Zung在1965年開發(fā)的《宗氏抑郁自評量表(SDS)》(Zung, 1965)，其適用于具有抑郁癥狀的成年人。排名其次的是由Leonard R. Derogatis于1973年編制的《癥狀自評量表(SCL-90)》(Derogatis et al., 1973)，這一量表適用于精神科或非精神科的成年門診病人，出現(xiàn)了113次 。

03 假如我們用四個抑郁問卷測量同一批人，會出現(xiàn)什么結(jié)果？

為了檢驗問卷內(nèi)容上的差異是否會導致它們在篩檢時出現(xiàn)不同的結(jié)果，我們進一步分析來自北京某醫(yī)院近1.25萬名7-18歲青少年的數(shù)據(jù)，這些孩子均完成了四個常用量表：《兒童抑郁障礙自評量表(DSRSC)》；《患者健康問卷(PHQ-9)》； 《抑郁-焦慮-壓力自評量表(DASS-21)》；《兒童抑郁量表(CDI)》。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢出率之間的差異確實存在：對于同一批孩子，四個量表的抑郁檢出率從49.25%到62.43%不等（見圖4A）。雖然四個量表均會將一批人識別為抑郁，但同樣值得注意的是：每個量表都找到了一批“獨特”的抑郁者，例如：有833個孩子僅被DASS-21量表判定為抑郁，而其他量表則認為他們“正常”（見圖4B）。這印證了我們擔心的問題：同一個人在不同問卷上可能從“抑郁”變成“不抑郁”。

圖4. 四個自評量表對同一人群的抑郁檢出率。不同顏色的柱子清晰顯示，DASS-21的檢出率最高，而CDI的檢出率最低。3B展示了被不同量表組合識別出的患者分布。最淺色的區(qū)域代表僅被一個量表識別出的“獨特”患者，面積巨大，尤其是僅被DASS-21識別的人群（833人），說明不同量表捕捉的是不盡相同的群體。

在追溯這些量表的過程中，我們還遇到了一些令人啼笑皆非的“尷尬”瞬間，比如：令人無奈的翻譯錯誤。

在追溯國際常用的《流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)》時，我們發(fā)現(xiàn)，其中描述精神層面的“打不起精神”（I could not get “going”），在某個早期廣泛流傳的中文版本里，竟被直接翻譯成了 “我走路很慢” 。這個錯誤直到十年后才在新譯本中被糾正。讓人擔憂的是，含有錯誤翻譯的老版本在正確的新版本出現(xiàn)后仍然繼續(xù)被引用（14次），其次數(shù)甚至超過了新版本的引用數(shù)，后者只有5次。

04 下一步該做什么？

作為研究者，這項工作的結(jié)果讓我們不安。這些不一致的抑郁問卷在提醒我們所有人。對家長和臨床工作者而言：請意識到，特定的抑郁問卷可能僅反映了抑郁的一部分內(nèi)容，不能過度依賴其結(jié)論。對于嚴肅的抑郁診斷，請務(wù)必尋求更全面的臨床評估。

對研究者和政策制定者而言：當解讀基于不同量表得出的大規(guī)模數(shù)據(jù)時，需要意識到其背后可能存在的“測量誤差”。對于研究者而言，如何建立一套具備科學性、文化與年齡適應性的評估問卷或者問卷系統(tǒng)，可能是亟待推進的工作(Fried et al., 2022)。

準確地測量是有效干預的前提；如何測量抑郁本身也反映了我們對該問題認識的深度。心理健康問題作為一個復雜的問題，目前仍然有太多的未知之處，需要研究者的合作與不斷努力。深入理解中國兒童青少年的抑郁問題，并為中國兒童青少年找到一把更精準、更合適的“尺子”，不僅是科學進步的要求，更關(guān)乎下一代健康成長的責任。

更多研究細節(jié)，見: Wang, Hu, Tian, Liu, An, Li, & Hu. The Heterogeneity of Youth Depression Scales. Chinaxiv. DOI:10.12074/202510.00115

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