青海曝光6起違法違規典型案例

青海省違法違規使用醫保基金典型案例

醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”啟動以來，全省各級醫保部門持續加大監督檢查力度，緊盯醫保基金使用監督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，深挖徹查了一批突出問題線索，有效守護了參保群眾“看病錢”“救命錢”。現公開曝光6起違法違規典型案例，以案示警，促改促治。

案例一：

西寧嘉飛中西醫門診部違規使用醫保基金案

2025年8月，西寧市城東區醫保局接群眾舉報，反映在西寧嘉飛中西醫門診部就診時發現實際診療項目（輸液）與收費項目（中醫推拿）不符。城東區醫保局迅速組織人員對該機構開展檢查。經查，該機構存在虛構、串換診療項目、偽造醫學證明等違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額17.37萬元。

西寧市城東區醫保局根據《青海省醫療保障定點醫療機構服務協議》等相關規定，對該機構作出約談主要負責人，責令限期整改；追回違規醫保基金17.37萬元，處以違約金5.2萬元；解除醫保服務協議等處理決定。相關問題線索已移交同級公安、衛健等部門。

案例二：

海東市民和縣川口鎮邊墻村衛生室違規使用醫保基金案

2025年5月，海東市民和縣醫保局根據藥品追溯碼重復掃碼疑點數據線索，對民和縣川口鎮邊墻村衛生室進行現場檢查。經查，該衛生室存在超醫保限定支付范圍、串換項目收費等違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額2.65萬元。

海東市民和縣醫保局根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對其作出追回違規醫保基金2.65萬元，行政處罰1.32萬元的處理決定。

案例三：

海北州門源縣安康醫院違規使用醫保基金案

2025年7月，海北州醫保部門對門源縣安康醫院進行現場檢查。經查，該院存在超標準收費、重復收費、過度檢查、超醫保限定支付范圍等違法違規使用醫保基金行為，涉及違規金額7.76萬元。

鑒于該院能夠積極配合，如實陳述違規事實，及時整改違規行為，海北州醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對其作出追回違規醫保基金7.76萬元，行政處罰3.88萬元的處理決定。

案例四：

海西州烏蘭縣參保職工楊某某隱匿第三人騙保案

2025年10月，海西州烏蘭縣醫保局在日常檢查中發現，該縣某單位參保職工楊某某通過零星報銷醫療費用6602.27元，該筆費用存疑。經查，楊某某因工作期間受傷入院治療，與第三人（其工作單位）協調處理并接受9萬元賠償，不符合醫保報銷條件。楊某某在獲得第三人賠償后，又通過隱匿相關資料，到醫保部門對同一筆醫療費用進行醫保結算，涉嫌騙取醫保基金。

海西州烏蘭縣醫保局根據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對其作出追回違規醫保基金6602.27元、行政處罰1.32萬元、暫停其醫療費用聯網結算3個月的處理決定，并將問題線索移送同級公安部門。

案例五：

海南州參保職工孟某某醫保個人賬戶違規兌付現金案

2025年10月，海南州醫保部門在打擊參保職工醫保個人賬戶違規兌付現金行動中發現，參保職工孟某某于2024年1月26日至2025年10月17日期間，在省外多家醫藥機構多次購買高價值藥品。經查，孟某某存在多次使用醫保個人賬戶違規兌付現金行為，涉及違規金額3.48萬元。

海南州醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對其作出追回違規醫保基金3.48萬元的處理決定，并將該案件線索移送至海南州紀委監委。

案例六：

果洛州參保職工尖某某醫保個人賬戶違規兌付現金案

2025年10月，果洛州醫保局在定期核查藥店購藥刷卡異常數據時發現，瑪多縣參保職工尖某某于2025年8月9日、10日在省外醫藥機構異常購藥。經查，尖某某存在個人賬戶違規兌付現金行為，涉及違規金額9188.4元。且尖某某在2023年因個人賬戶違規兌付現金問題曾被醫保部門查處。

鑒于尖某某屢次違規兌付現金，且身為國家公職人員。為強化警示震懾效應，果洛州醫保部門根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定，對其作出追回違規基金9188.4元的處理決定，并將線索移交果洛州紀委監委做進一步處理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，全省各級醫保部門將始終以“零容忍”的態度，堅決打擊各類違法違規使用醫保基金行為。各定點醫藥機構要依法依規使用醫保基金，履行自我管理主體責任，廣大參保人要合規使用醫保基金，共同維護基金安全。

來源：青海省醫療保障局、西寧晚報

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