JACC綜述：心血管-腎臟-代謝綜合征的飲食和運(yùn)動策略（IF=22.3）

心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）累及幾乎所有器官系統(tǒng)，其漸進(jìn)性功能障礙會導(dǎo)致疾病發(fā)生與死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。針對飲食、體力活動和行為改變等生活方式因素的非藥物干預(yù)，是CKM綜合征管理的基石。生活方式干預(yù)不僅在CKM綜合征早期階段（0-2期）的零級預(yù)防和一級預(yù)防中起關(guān)鍵作用，對于3期的亞臨床心血管疾病（CVD）及4期的已確診CVD同樣至關(guān)重要。

JACC（IF=22.3）于2025年6月發(fā)布了一篇綜述，闡述了隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）中針對CKM綜合征各階段特定生活方式干預(yù)的證據(jù)，探討生活方式干預(yù)在不同階段的影響。

原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2025.101788

BMI，體重指數(shù)；CVD，心血管疾病；HbA1c，糖化血紅蛋白；CAD，冠狀動脈疾病；PAD，外周動脈疾病；6MWT，6分鐘步行試驗(yàn)

CKM綜合征0期：預(yù)防代謝風(fēng)險(xiǎn)因素

CKM綜合征0期代表無任何CKM風(fēng)險(xiǎn)因素的健康狀態(tài)。該階段個體無肥胖問題（BMI和腰圍均正常），血糖正常、血壓正常、血脂譜正常，無腎臟疾病或亞臨床/臨床CVD。此階段個體的目標(biāo)是維持這些健康參數(shù)（即零級預(yù)防），并盡量降低CKM風(fēng)險(xiǎn)。

肥胖是2型糖尿病、高血壓和高甘油三酯血癥等代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的主要驅(qū)動因素。在生命早期進(jìn)行生活方式干預(yù)以縮短風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露時間，或可帶來顯著的長期獲益。

兒童青少年預(yù)防

目前大多數(shù)CKM綜合征0期RCTs主要針對兒童青少年群體，通常通過調(diào)整飲食來預(yù)防肥胖，部分試驗(yàn)會結(jié)合體力活動。2024年Cochrane Meta分析納入了172項(xiàng)RCTs，189707名5-11歲兒童，結(jié)果顯示：短期（12周至9個月）和中期（9個月至15個月）隨訪中，體力活動與飲食干預(yù)可使BMI下降（平均差值為-0.11 kg/m2）。這種獲益似乎主要來自體力活動干預(yù)，因?yàn)閱渭冿嬍掣深A(yù)對BMI無顯著影響。

中國的DECIDE-Children研究中，24所學(xué)校被隨機(jī)分配至體力活動+飲食干預(yù)組或常規(guī)組，顯示出生活方式干預(yù)可適度降低BMI。

綜合現(xiàn)有證據(jù)表明，對于CKM 0期青少年，可能需要結(jié)合飲食與體力活動雙重干預(yù)來降低BMI、預(yù)防肥胖。

推廣健康習(xí)慣是一種潛在的可規(guī)模化應(yīng)用的非藥物干預(yù)手段。西班牙的一項(xiàng)學(xué)校綜合健康促進(jìn)計(jì)劃顯示兒童脂肪測量指標(biāo)有所改善，但不同分組間的知識-態(tài)度-習(xí)慣評分并未出現(xiàn)差異。未來此類研究或需調(diào)查干預(yù)措施的接受度，以評估其可持續(xù)性。

成人預(yù)防

對成年人而言，抗阻運(yùn)動是預(yù)防CKM的有效非藥物療法。一項(xiàng)針對RCTs的Meta分析表明，抗阻運(yùn)動訓(xùn)練對多項(xiàng)心臟代謝指標(biāo)具有積極影響，包括降壓、減少甘油三酯和空腹血糖水平等。

CKM綜合征1期：肥胖與代謝風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)

CKM綜合征1期以脂肪過量或功能障礙為特征，表現(xiàn)為超重/肥胖、腹型肥胖或糖耐量異常，不伴有其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素或慢性腎臟病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：BMI≥25kg/m2（亞洲人群≥23kg/m2）、女性腰圍≥88cm/男性≥102cm（亞洲人群≥80cm/≥90cm）、空腹血糖100-124mg/dL或HbA1c 5.7%-6.4%。

肥胖

生活方式干預(yù)脂肪過多的初期策略主要依賴于熱量限制與飲食質(zhì)量提升。飲食干預(yù)的效果，尤其是熱量限制，與個體的依從性及干預(yù)持續(xù)時間相關(guān)。

適當(dāng)熱量限制（約1200-1500kcal/d）結(jié)合行為干預(yù)的RCTs結(jié)果顯示，受試者在20周內(nèi)平均減重約8.5公斤。極低熱量飲食（<800-1000 kcal/d）聯(lián)合行為干預(yù)（<3個月）可使受試者在12-16周內(nèi)減重約20公斤。但大多數(shù)飲食干預(yù)在為期1年的隨訪中僅能實(shí)現(xiàn)<5%的減重效果。

就探究飲食結(jié)構(gòu)的減重RCTs而言，在長期隨訪中，只要制造相似程度的熱量缺口，無論宏量營養(yǎng)素構(gòu)成如何，不同飲食方案帶來的減重效果基本相當(dāng)。

糖尿病

多項(xiàng)RCTs已探究了生活方式干預(yù)對CKM綜合征1期的長期效應(yīng)。多項(xiàng)糖尿病預(yù)防試驗(yàn)已顯示出飲食、運(yùn)動可降低糖尿病前期人群的糖尿病發(fā)病率。如大慶糖尿病研究中，僅低脂飲食或聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)均降低了中國糖耐量異常成年參與者6年隨訪期間的糖尿病發(fā)病率。

高血壓

減重為CKM 1期高血壓的預(yù)防策略之一。在一項(xiàng)II期試驗(yàn)中，超重/肥胖且血壓處于正常高值（定義為＜140/90mmHg）的受試者被隨機(jī)分配至減重干預(yù)組、限鈉組、聯(lián)合干預(yù)組或常規(guī)照護(hù)組。與常規(guī)照護(hù)相比，干預(yù)組在6個月時減重稍多，但效果在3年隨訪期間逐漸減弱。減重、限鈉均能降低收縮壓。無論是否聯(lián)合限鈉，減重均能降低高血壓發(fā)病率，顯示出減重在CKM 1期管理中的重要性。

對未患高血壓的個體而言，減少飲食中鈉攝入是降低血壓的有效策略。但單一營養(yǎng)素的調(diào)整往往比較困難，采用健康的膳食模式可能更具可行性。研究顯示，DASH飲食模式在高血壓和無高血壓人群中均顯示出降壓效果。非高血壓人群聯(lián)合限鈉可顯示出額外的降壓效果。

CKM綜合征2期：代謝風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性腎臟病管理

CKM綜合征2期患者表現(xiàn)為代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，如高甘油三酯血癥（甘油三酯水平≥135mg/dL）、高血壓、代謝綜合征、2型糖尿病或慢性腎臟病。生活方式干預(yù)在CKM 2期人群中尤為關(guān)鍵，尤其是高血壓和2型糖尿病。

高血壓

DASH、DASH聯(lián)合限鈉的降壓效果在不同基線血壓人群中均得到驗(yàn)證，并延伸至已患高血壓的個體，確立了DASH飲食與限鈉作為高血壓管理的核心措施。

減重、增加活動及限酒也被推薦為血壓管理的干預(yù)手段。PREMIER試驗(yàn)納入了血壓偏高但未用藥的參與者，接受這些措施相關(guān)定期咨詢6個月后，較對照組（僅一次血壓相關(guān)咨詢和相關(guān)資料）顯著降低了收縮壓，聯(lián)合DASH飲食后的血壓有所降低，但沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

DEW-IT試驗(yàn)證實(shí)，服用一種降壓藥的高血壓患者使用非藥物干預(yù)也可以獲得類似的降壓效果。

血脂改善

試驗(yàn)顯示富含碳水的DASH飲食可降低血壓和低密度脂蛋白膽固醇，但同時也降低了高密度脂蛋白膽固醇，而對甘油三酯無顯著影響。OmniHeart試驗(yàn)結(jié)果顯示，通過用蛋白質(zhì)或不飽和脂肪（主要是單不飽和脂肪）替代部分碳水化合物來改良DASH飲食，有助于改善高血壓患者的血壓和血脂狀況。

糖尿病和肥胖

對于2型糖尿病和肥胖成年患者，建議通過生活方式干預(yù)減重。多項(xiàng)研究顯示，飲食干預(yù)結(jié)合或不結(jié)合運(yùn)動干預(yù)是有效的短期減重策略，但其長期維持效果有限，這與當(dāng)前公認(rèn)的肥胖屬于慢性復(fù)發(fā)性疾病的理念一致。

運(yùn)動訓(xùn)練是改善血糖控制的另一重要生活方式干預(yù)策略。HART-D試驗(yàn)表明，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動相較對照組顯著降低HbA1c，而單純有氧或抗阻運(yùn)動均未達(dá)到顯著效果。值得注意的是，聯(lián)合訓(xùn)練組還改善了心肺適應(yīng)能力、脂肪量和腰圍，表明兩種運(yùn)動模式協(xié)同增效。

心血管風(fēng)險(xiǎn)

PREDIMED試驗(yàn)在CKM 2期人群中評估了飲食干預(yù)的心血管效應(yīng)。該試驗(yàn)招募了2型糖尿病或至少具有3項(xiàng)傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的成年人，與低脂飲食相比，補(bǔ)充特級初榨橄欖油或堅(jiān)果的地中海飲食組參與者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

CKM綜合征3期：亞臨床CVD管理

CKM綜合征3期的特征是出現(xiàn)亞臨床CVD，存在脂肪過量或功能障礙、代謝風(fēng)險(xiǎn)因素、慢性腎臟病。

亞臨床動脈粥樣硬化性CVD通常通過冠狀動脈鈣化、動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行判斷。亞臨床心衰可通過超聲心動圖參數(shù)及血清心臟生物標(biāo)志物來識別。

DISCO-CT試驗(yàn)招募了疑似冠狀動脈疾病，行CT檢查后顯示亞臨床動脈粥樣硬化或非阻塞性冠狀動脈疾病的患者，在接受最佳藥物治療的情況下，接受個性化營養(yǎng)計(jì)劃及咨詢指導(dǎo)的患者，更大程度地減少了非鈣化斑塊體積。

在CKM早期觀察到的運(yùn)動訓(xùn)練對心血管的益處，同樣適用于CKM 3期，尤其是對于心衰風(fēng)險(xiǎn)升高的個體。一項(xiàng)試驗(yàn)針對左心室肥厚且心臟生物標(biāo)志物升高的參與者，與團(tuán)體瑜伽/拉伸課程/居家課程相比，高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練（個性化訓(xùn)練和心率監(jiān)測設(shè)備）1年后顯著提高了參與者的體能水平，并降低了心肌僵硬度。鑒于心肌僵硬度在心衰中的重要性，尤其是射血分?jǐn)?shù)保留型患者，運(yùn)動訓(xùn)練是高風(fēng)險(xiǎn)心衰中間表型的有效預(yù)防策略。

CKM綜合征4期：臨床CVD管理

CKM綜合征4期的特征是存在臨床CVD，包括冠心病、腦卒中、外周動脈疾病（PAD）、心衰、房顫，這些患者同時伴有脂肪過量或功能障礙、代謝風(fēng)險(xiǎn)因素和/或慢性腎臟病。

飲食干預(yù)

與前幾期飲食干預(yù)RCTs不同，CKM 4期RCTs關(guān)注CVD結(jié)局。一項(xiàng)研究納入入組前6個月內(nèi)有心梗病史的成年患者，平均隨訪27個月后，與一般飲食建議相比，接受富含α-亞麻酸的地中海飲食建議的患者，心血管死亡或非致死性急性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低了73%。與其結(jié)果一致，CORDIOPREV研究中冠心病患者中位隨訪7年后，地中海飲食顯示出比低脂飲食更大的心血管獲益。

食鹽替代品作為限鈉方法之一，具有額外的心血管益處。CKM 4期患者用氯化鉀替代普通食鹽中的氯化鈉后，可降低血壓并預(yù)防心血管事件。

運(yùn)動干預(yù)

冠心病成年患者可從包含運(yùn)動訓(xùn)練與教育的心臟康復(fù)中獲益。心臟康復(fù)可降低心梗風(fēng)險(xiǎn)和全因住院率，并改善冠心病患者生活質(zhì)量。對于穩(wěn)定型心絞痛合并冠心病患者，運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合低脂飲食較常規(guī)照護(hù)可減輕心肌缺血并延緩冠狀動脈疾病進(jìn)展。其他綜合運(yùn)動、飲食及其他風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整的多因素干預(yù)RCTs也觀察到類似結(jié)果，可減緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展，減少心臟事件。

PAD患者的典型癥狀是間歇性跛行，運(yùn)動是其有效治療方法。運(yùn)動計(jì)劃可減輕疼痛、改善生活質(zhì)量并增加跛行患者的步行距離。

心衰患者的主要問題是運(yùn)動耐量下降。運(yùn)動訓(xùn)練可顯著改善患者的運(yùn)動能力。左心室射血分?jǐn)?shù)全譜系的心衰患者，甚至射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者，均可從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益。對于肥胖和糖尿病為主要風(fēng)險(xiǎn)因素的部分射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者，減重可能是改善其運(yùn)動能力的補(bǔ)充策略。

肥胖和缺乏體力活動似乎是房顫發(fā)生發(fā)展的可調(diào)控驅(qū)動因素。多項(xiàng)RCTs證實(shí)，通過生活方式干預(yù)調(diào)整這些因素可改善房顫癥狀。癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性房顫成年患者中（平均BMI約33-34kg/m2），極低熱量飲食結(jié)合書面運(yùn)動計(jì)劃較對照組改善了房顫癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。對運(yùn)動訓(xùn)練影響陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的長期評估也觀察到類似獲益。

CKM綜合征病程從脂肪過量及功能失調(diào)到CVD，跨越了多個階段。大量RCTs支持通過飲食調(diào)整、活動和行為干預(yù)進(jìn)行CKM早期預(yù)防、亞臨床及臨床CVD的管理。生活方式干預(yù)可及性強(qiáng)、可推廣性高且成本低廉，可影響關(guān)聯(lián)多個器官系統(tǒng)的功能障礙，是貫穿各階段管理CKM綜合征的一線療法。

參考文獻(xiàn)：JACC Adv. 2025 Jun;4(6 Pt 2):101788.doi: 10.1016/j.jacadv.2025.101788.