北京探索互聯(lián)網(wǎng)首診：以靜脈曲張為例，談?wù)勥h(yuǎn)程診斷的邊界、陷阱與進(jìn)階路徑

最近，北京市衛(wèi)健委主任劉俊彩在北京市兩會(huì)期間接受《新京報(bào)》采訪，提到探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)首診。這一表態(tài)，無(wú)疑在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)投下了一顆并不輕的石子。

過(guò)去，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更多被視為復(fù)診、續(xù)方和隨訪的工具；而一旦進(jìn)入“首診”，尤其是首次診斷與路徑判斷，專業(yè)邊界與安全問(wèn)題便不可回避：隔著一塊屏幕，診斷能成立嗎？

我一直認(rèn)為，在一些以視覺(jué)為主要判斷依據(jù)的疾病中，這個(gè)問(wèn)題的答案相對(duì)清晰。比如肥胖癥、肢體或者軀體畸形、脫發(fā)、白癜風(fēng)以及部分皮膚病，通過(guò)規(guī)范化影像采集和結(jié)構(gòu)化問(wèn)診，一般的醫(yī)生也往往能夠給出一般的診斷。

還有一些依賴于影像學(xué)診斷的疾病，如心腦、下肢動(dòng)脈疾病、骨關(guān)節(jié)病等，通過(guò)閱片加上病史追問(wèn)，也可以達(dá)到部分的診斷信息。

至于高度依賴血液化驗(yàn)或者病理結(jié)果的疾病，如惡性腫瘤、血液或者免疫性疾病，也可以作為互聯(lián)網(wǎng)首診的試點(diǎn)。

那么，下肢靜脈曲張，這個(gè)同樣“看得見(jiàn)”的常見(jiàn)血管疾病，是否最適合互聯(lián)網(wǎng)首診呢？

“一眼即知”的假象

在患者看來(lái)，靜脈曲張幾乎是最直觀的疾病之一：腿部血管迂曲、隆起明顯，拍照上傳，問(wèn)題似乎已經(jīng)完整呈現(xiàn)。
在臨床實(shí)踐中，確實(shí)有相當(dāng)一部分典型病例，僅憑外觀就可以完成初步判斷。但醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，往往隱藏在那一部分看起來(lái)像靜脈曲張，但本質(zhì)并不只是靜脈曲張”的情況。比如，當(dāng)“靜脈曲張”并非原發(fā)問(wèn)題時(shí)。例如：

• 先天性血管畸形
  外觀可能呈現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張，但其血管結(jié)構(gòu)與血流模式，與常見(jiàn)的瓣膜功能不全型靜脈曲張并不相同。

• 血栓后綜合征（PTS）
  既往存在深靜脈血栓史的患者，可能以曲張、水腫或皮膚改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，但其核心問(wèn)題并不在淺靜脈本身。

• 深靜脈阻塞或回流障礙
  表面的曲張往往只是代償性通路，真正的病變隱藏在更深層的靜脈系統(tǒng)中。

這些情況，在遠(yuǎn)程視頻未必“完全看不見(jiàn)”，但如果醫(yī)生缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和警覺(jué)性，很容易被視為普通靜脈曲張，從而埋下風(fēng)險(xiǎn)。

被低估的關(guān)鍵變量：水腫與功能性信息

很多人認(rèn)為靜脈曲張適合互聯(lián)網(wǎng)首診，是因?yàn)椤把苄螒B(tài)清晰、拍照就能看見(jiàn)”。但在真實(shí)臨床中，比血管形態(tài)更關(guān)鍵、也更難通過(guò)照片判斷的，往往是水腫和功能性改變
輕中度水腫，在照片中極易被忽略；腿部粗細(xì)受拍攝角度、距離、光線影響很大；而這些變化，恰恰可能提示深靜脈回流障礙或繼發(fā)性病因。
面對(duì)面首診時(shí)，醫(yī)生可以通過(guò)整體觀察、對(duì)比、按壓、觸診來(lái)綜合判斷；而在純視覺(jué)的互聯(lián)網(wǎng)場(chǎng)景中，這部分信息天然是缺失的。

互聯(lián)網(wǎng)診斷學(xué)：不是“線上看病”，而是診斷邏輯的重構(gòu)
正是基于這些現(xiàn)實(shí)，早在2020年，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)就提出了“互聯(lián)網(wǎng)診斷學(xué)”這一概念，并在隨后幾年進(jìn)行實(shí)踐。
提出這一概念的初衷，并不是簡(jiǎn)單地把線下診斷搬到線上，而是意識(shí)到：當(dāng)診療場(chǎng)景從“患者站在醫(yī)生面前”，變成“隔著一塊屏幕”，傳統(tǒng)診斷學(xué)的很多前提條件已經(jīng)不再成立
醫(yī)生無(wú)法觸診、無(wú)法環(huán)視患者整體狀態(tài)，信息獲取方式被迫改變。如果仍然沿用面對(duì)面診斷的思維方式，互聯(lián)網(wǎng)首診的風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)被放大。
所謂互聯(lián)網(wǎng)診斷學(xué)，并不是降低診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是要求醫(yī)生掌握一套專門適用于遠(yuǎn)程場(chǎng)景的診斷方法與技能。其中一個(gè)重要方向，就是通過(guò)遠(yuǎn)程方式，在確保安全的前提下，有意識(shí)地引導(dǎo)患者完成特定動(dòng)作或自我檢查，以彌補(bǔ)觸診缺失所帶來(lái)的信息斷層。
例如：

• 引導(dǎo)患者在特定部位進(jìn)行按壓，對(duì)比雙側(cè)變化，觀察是否存在明顯凹陷或恢復(fù)延遲，以輔助判斷水腫性質(zhì)

• 通過(guò)特定體位或動(dòng)作變化，觀察癥狀是否被誘發(fā)或加重

• 在動(dòng)態(tài)反饋中，判斷不適感是否具有血管相關(guān)特征

這些信息無(wú)法替代線下觸診，但在遠(yuǎn)程首診中，具有一定的超越靜態(tài)視覺(jué)判斷的確認(rèn)價(jià)值。前提是，這一過(guò)程必須由具備專業(yè)判斷能力的醫(yī)生主導(dǎo)，而不是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者自行判斷。

互聯(lián)網(wǎng)首診，更適合“篩選”而非“終審”

基于以上認(rèn)識(shí)，我并不認(rèn)為靜脈曲張不適合互聯(lián)網(wǎng)首診。相反，它非常適合作為篩選式首診的對(duì)象。互聯(lián)網(wǎng)首診的價(jià)值在于：

• 幫助患者完成初步風(fēng)險(xiǎn)分層

• 判斷是否需要進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

• 讓患者更早進(jìn)入正確的診療路徑

聲明：

本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不能替代專業(yè)醫(yī)生的診斷與治療建議。

靜脈曲張的評(píng)估與處理需結(jié)合個(gè)體情況，由具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行判斷。

如需就診需求，可通過(guò)長(zhǎng)按文末二維碼登陸服務(wù)號(hào)

「張強(qiáng)醫(yī)療科技」。