2萬億健康險的期待：為什么總過不了萬億門檻，問題出在哪兒？

文丨平襄 編丨半梳

9973億，同比增長2.04%。

2025年的健康險保費再度止步萬億門口。

固然已無限接近萬億大關，且保持了連續16年的正增長，看上去足夠驚艷。但繼2023年達到9023億、2024年達到9774后，再度止步萬億大門口，此前多年承載著滿滿期待的健康險氛圍，似乎變得壓抑起來，讓人有些喘不過氣。

特別是遙想2020年初，當時銀保監會等十三部委聯合印發《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，提出“力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元”的美好愿景。

如今5年之期已到，2025年已過，當時的暢想與規劃進度甚至未能實現一半，這無疑是一種巨大的壓力，不僅來自于增長的瓶頸，更來自行業的信心。明明有著足夠廣闊的市場，明明多層次保障體系以及醫療改革之下，都對商業健康險有著太多的期盼，政策、市場、消費……都在，這實在是一種無名的苦楚與尬悶。

縱然期間經歷了眾多的結構性調整：

如健康險的增長主力從重疾險讓位于醫療險，如保險+健管，從保健康人到保人健康等理念逐步深入人心；不過健康險、商業健康險的底層仍然是類傳統壽險模型下的保險“買賣”，在健康險發展過程中，重疾險的價值神話全面遇挫，至于疊加的健康管理到底是噱頭、服務，還是又一項經營成本的增加……似乎還有待討論。

更重要的是，原本被人身險公司視為自留地的健康險，在全面走向醫療險形態的過程中，諸多機構似乎在背地里打起了退堂鼓。“對接服務醫保”、“構建多層次保障體系”、“打造健康服務生態”……主流聲音固在，但對更多的人身險公司而言，那已經不是一個“好生意”。

或者說傳統人身險公司的經營邏輯和作業模式，與真正的健康險經營南轅北轍，這也是人身險公司在近年的健康險發展中聲音漸小的一大背景。

這也許是部分人身險公司的真實聲音，健康險從來不是主流戰場。事實上，也是如此。

正如在某頭部大型壽險公司在2026年戰略規劃匯報時，其一把手在講到健康險部分時表示，“健康險沒什么好說的，跳過吧。”

反觀蜂擁而至的財險公司，反而在醫療險崛起的大潮中，成了弄潮兒，連續多年保持健康險業務高速增長，增速甚至是人身險公司健康險業務的數倍、十數倍，不少醫療險網紅產品都出自財險公司。

但相對人身險公司依舊高達80%的份額，僅占據20%市場的財險公司固然依舊保持著兩位數的高增長，但市場占比終究過低，難以帶動大盤增長。

同時，健康險車險化的相似命運也成為行業的一大痛點，內卷嚴重，尤其是對“低賠付的好業務”的爭奪各種手段層出，甚至不乏賠本賺吆喝的存在。

綜上人身險行業的現狀、心態，以及財險行業的現實，皆反映了國內健康險市場的真實，相當程度上也解釋了為何連續三年難過萬億門檻。

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-Insurance Today-

先看近兩年的保費

健康險市場為啥不行了

真正的問題不是醫療險的增長

而是重疾險為啥不行了

對于健康險接連數年“止步萬億門口”，最直接且最明顯的原因，自然是健康險主力產品的大切換：

曾經健康險市場最大的支撐重疾險全面下滑，不僅被醫療險保費超越，也明顯拖累了業務增長與市場預期。

繼2024年健康險超過重疾險保費后，有機構分析：2025年全年行業醫療險保費約4550億，占比46%，以近7%的增速引領行業增長，而疾病險累計保費約4500億，預估占比45%，同比增速負增長。

事實上，健康險市場的增長引擎早已切換為醫療險產品，且漸成為這一領域的主流。然而，雖然重疾險的江湖地位逐漸被醫療險擠占甚至替代，但對曾經的行業而言，二者間的價值差距，并非簡單的保費數字差別。

在重疾險興盛的周期里，實在有著太多的輝煌，是頭部名角們的利潤壓艙石，多是10年、20年交、甚至還有30年這種長期保單。一張新單，往往就意味著未來多年持續的業務收入，這也正是重疾險長期以來被視為“高價值、高利潤”業務的重要底氣。

尤其是在本世紀第二個十年個險業務突飛猛進的階段，重疾險同樣迎來了高速擴張，其增速不僅不遜于后來走紅的醫療險，在部分年份甚至更為迅猛，并在短短數年間形成了龐大的長期業務積累。

最鼎盛的2018年，長期重疾險新單規模據稱一度突破千億元，而當年整個健康險市場的保費規模也不過5448億元。放在當時的行業背景下，這樣的體量與增長預期，是何種想象力與成長空間。

此后，雖然新單增速逐漸放緩，但在此前多年滾動積累的續期業務支撐下，重疾險規模仍在2020年前后達到約5000億元的峰值。與此同時，醫療險借助互聯網渠道迅速崛起，兩者疊加之下，可能就是行業當年提出“健康險市場到2025年有望達到2萬億元規模”這一判斷的重要依據之一。

即便2021年之后，隨著壽險公司個險渠道的快速收縮，重疾險新單一度出現斷崖式下滑——到2025年，據推算新單保費規模可能已不足400億元。

但多年滾動積累形成的龐大續期業務，依然支撐起約4500億元的體量（其中或也包含一部分互聯網短期重疾）。而從常見的交費期限來看，當年重疾險最為興盛時期的大量保單，至今仍遠未進入集中出清階段。

與之相比，近年來醫療險的增長勢頭雖頗為迅猛，但絕對規模的擴張其實并沒有想象中那么夸張。作為這一領域的主要力量，財險公司的健康險保費在2025年約為2274億元，增速雖高，但過去五年的年度增量大多也只在200—300億元之間，最低時甚至僅有170多億元。

至于壽險公司的醫療險業務，規模同樣在2200億元上下，但除少數專業健康險公司以及團險渠道外，多數產品仍承擔著獲客工具乃至贈險的角色，從嚴格意義上看，未必都能算作真正的“業務”。

于是，這一時期的健康險發展與其說是醫療險的補位，似乎更像是曾經重疾險續期紅利的支撐。

那么健康險市場的問題，或許并不在醫療險為什么不能持續迅猛增長，而是重疾險為什么玩不下去了。

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-Insurance Today-

重疾險為什么不行了

曾經被視為“價值之源”的重疾險

如今在某些公司眼中

逐漸需長期管理的變成長期風險

站在壽險公司的角度看，盡管重疾險新單持續下滑，與之高度綁定的個險隊伍也出現了明顯流失，但只要長期重疾險仍然能夠貢獻穩定的長期保費與長期價值，即便經營一度受阻、需要爬坡過坎，理論上也完全有可能在調整后重新穩住局面。

更何況，從業務屬性來看，重疾險本身就是行業最具代表性也是曾經高價值的保障型產品之一，按理說，行業很難輕言放棄。

但現實卻是，自2021年那場“兵敗如山倒”之后，行業不僅目送這一被視為“價值明珠”的產品類型逐漸走入ICU，甚至連主動“搶救”的意愿都顯得頗為有限。重疾險已經“做不下去了”幾乎成為主流聲音。

這種情緒，頗似公元383年淝水之戰時朱序高呼的那一句“秦軍敗矣”——尚未真正決出勝負，軍心已先一步潰散。

到了2025年，市場上還能觀察到的，似乎只剩下一家以個險著稱的外資險企仍在公開場合大力推動重疾險，并將其作為開門紅的主打產品。但到了2026年，就連這家公司也已全面轉向，與多數主流公司一樣，重新回到儲蓄型壽險的經營主線之中。

客觀而言，重疾險本身的銷售難度，在人身險產品中幾乎屬于最高的一檔。復雜的疾病定義，以及背后涉及的生命表、經驗數據與利率假設，使這一產品天然具有較高的專業門檻。

從早年屢見不鮮的誤導銷售，到近年來低價醫療險的沖擊，再到消費者保險認知的逐步提升，都讓重疾險難以重現當年的輝煌。而在預定利率不斷下調的背景下，產品價格的接連上調，也進一步削弱了長期重疾險的市場吸引力。

當然，無論是消費者行為的變化，還是利率環境的下行，影響的都不僅僅是重疾險，而是整個人身險市場。真正擊穿行業經營心態的，或許恰恰是重疾險曾經引以為傲的那一層“高價值”屬性本身。

更棘手的，還在于重疾險價值邏輯本身的變化。畢竟，重疾險的價值很大程度上建立在“死差”之上，即建立在對未來賠付發生率的預期之上。

然而在重疾險新單達到巔峰的2018年前后，圍繞“重疾發生率上升”的討論已開始在行業內頻頻出現，而且這種惡化趨勢似乎仍在逐年累積，不斷侵蝕著重疾險曾經引以為傲的價值神話。

在這樣的背景下，險企對于重疾險經營的態度也愈發趨于謹慎，客戶核保標準隨之水漲船高。盡管不少公司對外宣稱推出核保更為寬松、甚至面向帶病體的產品，但在實際準入層面，要么明顯提高保費，要么附加更多免責條款。

結果就是，作為主力銷售渠道的個險代理人，在面對客戶時往往難以解釋清楚產品邏輯，無法讓給客戶乃至自己一個滿意的交代，銷售信心隨之不斷削弱。

險企的擔憂與緊張，其實也并非毫無道理。由于重疾險采取“確診即賠”的設計，再疊加醫療技術進步帶來的疾病早篩早診，以及早期產品在核保標準上的普遍寬松，使得近年來重疾險的實際理賠情況，早已超出當初精算假設下的預期。

與此同時，在所謂“保險知識普及”的背景下，一些本就存在健康隱患的客戶，也開始主動尋找核保相對寬松的產品進行投保，使得重疾險逐漸成為“帶病投保”與“逆向選擇”的重災區。

這也意味著，未來重疾險業務的價值水平愈發難以穩定。某種程度上，如今仍高達約4500億元規模的重疾險存量業務，雖然是過去繁榮時期留下的“遺產”，卻也同樣成為不少保險公司心中的隱憂。

換言之，曾經被視為“價值之源”的重疾險，如今反而在某些公司眼中，逐漸變成了一筆需要小心管理的長期風險。

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-Insurance Today-

重疾險的十字路口

從曾今的價值神話，到如今的經營難題

未來考驗的還是行業的信心與耐心

更顯尷尬的是，行業這些年反復強調的消費者認知提升、保險意識增強與風險知識普及，短期來看，對險企而言未必完全是件好事。隨著信息逐漸對稱，當年在重疾險高速擴張時期積累下的種種問題，也開始在這一階段集中顯現，仿佛過去欠下的“舊賬”正在被逐一清算。

重疾險高杠桿的產品結構，本就是一體兩面：

一面是鮮明的風險保障，另一面則不可避免地存在一定套利空間。而保險公司往往很難在投保時準確分辨，客戶究竟是在配置保障，還是在進行風險套利，尤其是在那些賠付明顯增多的歷史老保單中，這種模糊性被進一步放大。

如果說增額終身壽險潛在的利差損，更像是一把懸在未來的達摩克利特之劍，那么重疾險賠付帶來的“死差損”，消耗的卻是當下的現金流。前者是遠方的風險，后者卻是眼前的壓力——在這樣的現實面前，險企們的緊張與收縮，其實也就不難理解了。

事實上，圍繞重疾險產品的核保與核賠，尤其是嚴格審核、嚴控理賠，甚至對部分超額或不合理賠付進行追繳，早已成為不少公司兩核、運營與服務條線或明或暗的重要KPI。

這也讓本就工作負荷沉重、號稱保險公司“結節率最高”的運營基層人員，在拒賠與客戶投訴的反復拉扯之中，愈發不堪重負。

甚至有知名保險機構在前兩年將治理重疾險“違規理賠”列為重點工作，并因此處理了幾位因對系統內高管通融理賠50萬元而違規操作的理賠負責人，獲賠的高管也最終引咎離任。

內部通融的案件尚且可以查、可以追、也可以處理，但面對市場上數以億計的存量保單客戶，問題卻遠沒有這么簡單。

在這樣的背景下，重疾險產品中那些眾所周知的嚴格疾病認定與賠付條件，也逐漸顯現出雙刃劍的一面。

如實告知義務、責任免除條款以及合同雙方權利義務，本是保險合同中用于界定責任、控制風險的法律安排，但在真實的理賠場景中，卻往往被消費者視為“這也不賠、那也不賠”的冷冰說辭，“毫無人情味”。即便是在司法訴訟中，這種過于嚴苛的合同解釋，有時也未必能夠完全站得住腳。

2025年，某知名外資險企就因旗下一款未設置身故責任的重疾險產品，在未成年被保險人因病不幸身故后拒絕賠付，一度成為輿論的眾矢之的。

更為諷刺的是，在重疾險最為鼎盛的階段，大量保單在銷售環節可能存在的違規問題，如今反而成為部分理賠申請人借助法律手段突破專業門檻的重要抓手。近年來，市場上甚至出現了不少專門幫助消費者代理重疾險理賠訴訟的律師團隊，這也讓不少保險公司感到壓力陡增。

一個頗具意味的側面數據是：

2026年2月24日，最高人民法院在“迎兩會·守公正·啟新程”第九場新聞發布會上披露，2025年全國法院受理保險糾紛案件39.2萬件，同比增長21.3%；其中審結的人身保險合同糾紛為5.7萬件，同比增長34.1%。盡管從絕對數量上看占比并不算高，但在保險相關糾紛中，其增速卻是所有類別中最快的。

現實中，不只是運營條線疲于奔命，險企的合規與法務部門也被深度卷入其中。不同部門之間一邊為責任歸屬相互推諉，一邊還要不斷應對新增的客戶糾紛；而在更高層面，機構管理層往往既想控制賠付、又不愿承擔輿論風險，傳遞下來的指令也常常模棱兩可，讓一線團隊無所適從。

如此看來，那些在重疾險理賠問題上索性“擺爛”、動輒讓客戶走司法途徑解決的公司，反倒顯得某種意義上的“工作方針更為明確”，省卻了諸多內勤之憂。

而去年市場上流傳的部分公司重疾險續期扣費不成功的情況，也未必只是孤立個案。從運營規則、系統升級到技術應用，一些看似中性的流程安排，某種程度上也開始悄然提高門檻——能少留一張保單，就少留一張。

這或許應道出了不少公司的底層認知，重疾險正越來越像一個需要被管理的麻煩，而不再是當年那個被反復歌頌的“好生意”。

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-Insurance Today-

醫療險的真實處境：問題在哪？

是新引擎，也是萬億級的增量市場

但這門更大的生意

需要解決的問題遠超重疾險

但遺憾的是，重疾險在入口與出口兩端所暴露出的種種問題，在醫療險身上其實同樣存在。只不過由于產品形態的差異，以及賠付方式與經營邏輯的不同，這些矛盾并未像重疾險那樣集中顯現。

相比之下，醫療險在賠付端的可控程度確實要高于重疾險。如今市場上頗為火熱的保證續保“偽長期”結構，通過費率調整在一定程度上增強了產品的可持續性；再疊加報銷型模式、醫保先行原則以及免賠額等設計，使得醫療險看上去更具“薄利多銷”的潛質。

盡管“百萬保額”的產品早已司空見慣，但在現實中真正能夠觸及這一額度的案例，其實并不多見。

與此同時，隨著醫保DRG/DIP支付改革的不斷推進，以及醫保數據互聯互通程度的提高，本身就擁有更大調控空間的醫療險產品，被普遍認為擁有更為廣闊的發展前景。也正因如此，醫療險被視為未來健康險增長最重要的來源，其保費規模最終超越重疾險，似乎也只是時間問題。

從這個角度來看，醫療險雖然經歷了數年的高速增長，但直到2024年才在規模上超越已顯疲態的重疾險，反而在某種程度上說明，這一險種的市場熱度與增長勁頭，或許并不像表面看起來那樣強勁。

更需要看到的是，在當前約4500億元的醫療險保費規模中，實際上包含了大量政保類、政策類業務以及各類“惠民保”。

如果僅從商業醫療險的口徑看，規模大致只占其中的一半左右。至于那些討論度極高的互聯網醫療險產品——包括所謂“國民級健康險”在內——據市場估算，整體規模至今也不過千億元上下。

同樣被寄予厚望的中端醫療險與高端醫療險，其實際表現也與聲勢之間存在明顯落差，兩者合計規模很可能仍未超過300億元。至少在短期內，很難指望這些產品支撐起健康險邁向萬億乃至兩萬億市場規模的宏大想象。

還需要注意的是，在短期健康險與醫療險領域，人身險公司雖然也占有一定份額，但多數情況下是以贈險等方式作為獲客工具，并不存在真正意義上的獨立經營。

尤其考慮到人身險公司普遍較高的渠道成本、負債成本以及長期資產負債匹配的經營模式，依賴短期現金流邏輯的醫療險業務，本身就很難形成理想的盈利結構，這種矛盾在相當長一段時間內恐怕都難以改變。

因此，從現實經營邏輯來看，醫療險的發展仍然更多需要仰仗財險公司，以及少數幾家真正將其作為核心業務經營的專業健康險公司。

事實上，相比傳統人身險公司圍繞銷售為主的產品模式，醫療險有著完全不同的運營模式，更重中后臺運營，更強調當期核保與核賠兩端的風險控制以及相關服務。

但國內財險市場競爭有一大特點，就是車險化。這也是當前健康險業務的一大特點。

事實上，早年的車險業務話語權根本不在保險公司手中，都在車商、4S店、汽修店等汽車產業鏈中。

早年曾有一句真實的車險梗“車險產業鏈，除了保險公司不賺錢，其他的都賺錢”，后因電銷車險、車險市場化改革，以及保險公司的日漸強大，話語權逐漸轉移。

如今的健康險市場也有著類似的問題，財險公司本就渠道偏弱，健康險的保費幾乎都保持在各大流量平臺手中，保險公司話語權并不多。這足以道出這一領域的競爭。

這就和車險市場的“馬太效應”類似：一方面是費用競爭愈發直接而激烈，另一方面，頭部公司憑借渠道合作與數據優勢，可以優先篩選風險更優質的客戶，而將潛在出險概率更高的人群留給中小公司接盤。

有統計數據顯示：2024年，在50多家布局健康險業務的財險公司中，近40家公司健康險承保出現虧損，占比約七成，且虧損主體多為中小險企。

與此同時，市場另一端卻不斷傳出客戶對于賠付率偏低的質疑。即便如今非車險“報行合一”已經正式落地，但這種“保險公司覺得不掙錢，客戶卻覺得理賠難”的矛盾局面，恐怕仍將在相當一段時間內持續存在。

更有意思的是，無論是保險公司還是中介平臺，對外都在不遺余力地強調通過科技、AI等各種手段提升健康險的“獲得感”——幫助客戶更順利通過核保、更便捷完成理賠，甚至不斷推出“0免賠”“免健告”等產品，以及各類看上去極為便捷的理賠工具。

但現實中，不時會有用戶發現：某些投保頁面突然點不進去，系統給不出報價，操作流程莫名變得更加復雜，或者再次進入時，規則似乎已經與此前看到的不太一樣。

有中介平臺工作人員私下透露，不少所謂的“AI智能”背后，實際上仍需要第三方人工校驗；而平臺的核保規則乃至理賠細則，本身也往往存在隨時調整的空間。

水可載舟，亦可覆舟。AI不僅可以讓流程更順暢，也可以在某些不易察覺的時候讓彎彎繞繞多一些，于是到最后，對很多消費者而言，投保與理賠的體驗，像是開一個“盲盒”。

后記

健康險的真正未來

需要回答好一個最重要的問題

產品端的跌跌撞撞，讓市場開始將目光投向一個更具想象空間的方向——“保險+服務”。

確實，隨著健康管理服務的不斷豐富，保險經營的生態也在逐步延展。從最初的簡單增值服務，到如今逐漸走向更全面的風險管理與資源整合，健康管理服務正被視為健康險發展的重要支點。

從國際經驗來看，這樣的思路并不新鮮。許多全球健康險巨頭的商業模式中，一攬子的健康管理與醫療服務體系，本身就是最重要的收入來源，規模遠超傳統保費收入。

而在國內當前的發展環境下，通過健康管理服務幫助消費者維持更好的健康狀態與生活質量，也被視為一種典型的“風險減量”。

從趨勢與邏輯上看，這一方向并沒有問題。只是，健康管理服務與保險產品終究是兩種不同屬性的事物。無論是專業能力的側重，還是商業模式的設計，服務究竟是作為保險的附加贈品，還是能夠獨立向客戶收費，本質上都是截然不同的兩套邏輯。盡管在當前階段，這種結合式探索確實為行業帶來了不少積極意義。

因此，一個更加現實的問題隨之出現：

健康管理服務真的有必要與健康險高度綁定嗎？它又是否真的能夠推動健康險的發展？

從理論上看，健康管理與健康險在風險結構上確實具有某種“對沖關系”，存在大量可連接的應用場景。

但在實際經營以及當前消費者的認知結構中，這兩類需求往往并不對等——一個可能被頻繁使用，而另一個則可能長期閑置。

這并不是說某種產品或服務沒有價值，而是當兩種需求強度不同的項目被高度綁定時，往往會讓消費者產生“不劃算”的感受。畢竟，什么都有，往往等于什么都沒有。當年的“終身返還重疾險”，某種程度上也已經說明過類似的問題。

更值得注意的是，在現實市場中，健康管理服務與健康生態的結合，反而常常與壽險類保單聯系得更為緊密。尤其是在壽險大單所對應的高凈值客戶群體中，更愿意為稀缺的醫療資源與服務能力買單，而健康險本身反而成為相對靠后的關注點。

事實上，那些被國內習慣稱為“健康險巨頭”的海外機構，在資本市場與產業分類中，往往并不歸屬于金融板塊，而是被劃入醫療保健領域。

也正因如此，它們的收入結構與傳統保險公司有著明顯差異：保費在整體收入中的占比并不高，真正支撐其商業模式的，反而是圍繞健康管理、醫療服務與資源整合所形成的體系。

換句話說，這些公司之所以被稱為“健康險巨頭”，并不是因為它們做得更大的保險，而是因為它們本質上經營的是“健康”。

或許，這恰恰也解釋了當下國內健康險面臨的真正困局。

于是，一個看似簡單卻始終沒有被真正回答的問題浮現出來——健康險，究竟是“保險”，還是“健康”？

回答好這個問題，或許比那2萬億的保費目標更有意義。