原發性肝細胞癌后線規范化用藥專家共識 -22條推薦

隨著靶向、免疫等一線治療方案的不斷豐富，肝細胞癌（HCC）患者在一線治療失敗后，如何科學、規范地選擇后續治療方案，成為臨床實踐中的核心痛點。近日，《原發性肝細胞癌后線規范化用藥專家共識》重磅發布，該共識基于國內多學科專家經驗和高級別循證證據，為臨床醫師提供了系統的后線治療指導。本文將為您提煉其中的核心推薦意見。
核心要點一：精準界定 “進展”，把握換藥時機

共識首先明確了治療 “進展” 的概念，將其分為原發性耐藥和繼發性耐藥，并首次提出了量化的界定標準，這是制定后續策略的基礎。

推薦意見 1： 肝癌系統治療進展可由原發性耐藥和繼發性耐藥所致。原發性耐藥指系統治療過程中未見腫瘤退縮即出現腫瘤進展；繼發性耐藥指系統治療過程中腫瘤退縮或長期穩定（靶向治療 3 個月、免疫治療 6 個月）后出現腫瘤進展。原發性耐藥定義： 靶向治療 3 個月內出現疾病進展；免疫單藥或免疫聯合治療最佳反應為疾病進展或疾病穩定時間 < 6 個月。（專家共識度 93.16%）

推薦意見 4： 確定換藥時機需綜合多方面因素，且患者需規范完成影像學檢查（每 6～8 周進行 1 次）。

• 原發性耐藥患者： 需在達到腫瘤評估進展后及時更換系統治療方案。

• 繼發性耐藥患者： 建議根據進展模式對肝癌患者實行精細化管理。

• 寡進展患者： 建議采用局部治療聯合現有系統治療，若 3 個月內再次出現進展，則應更換系統治療方案。

• 非寡進展患者： 建議切換至后線治療方案或入組臨床試驗。（專家共識度 98.61%）

共識引入了 “寡進展” 的概念，為聯合局部治療提供了重要依據。

推薦意見 3： 通過影像學檢查、血清標志物和臨床表現綜合評估，準確區分進展模式，為治療決策提供依據。寡進展定義： 整體疾病穩定或緩解，所有器官出現新發或進展的經影像學證實的病灶不多于5個且受累器官不超過 3 個。（專家共識度 98.61%）

核心要點三：針對不同一線方案失敗，分層推薦二線方案

共識針對當前主流的幾種一線治療方案失敗后，給出了具體的二線優選推薦。

索拉非尼治療失敗后

推薦意見 8： 對于索拉非尼治療失敗的患者，可按照國家衛生健康委員會及中國臨床腫瘤學會 2024 版推薦選擇用藥，包括瑞戈非尼、卡博替尼、侖伐替尼、雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/mL）、阿帕替尼、納武利尤單抗聯合伊匹木單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗治療，也可以嘗試將 TKIs 聯合 ICIs 作為二線治療方案。（專家共識度 97.22%）

侖伐替尼治療失敗后

推薦意見 9： 對于侖伐替尼治療失敗的患者，優先選擇聯合 ICIs 的治療包括瑞戈非尼 / 侖伐替尼（等 TKIs）聯合 ICIs、阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗方案，亦可嘗試瑞戈非尼、替雷利珠等單藥方案，索拉非尼單藥不作為治療推薦，并重視多學科綜合治療的應用。（專家共識度 98.61%）

多納非尼治療失敗后

推薦意見 10： 對于多納非尼治療失敗的患者，可參考索拉非尼的后續治療策略。鑒于當前相關臨床數據有限，亟須進一步積累更多的臨床證據以優化此類患者的治療方案。（專家共識度 97.22%）

“T+A” 方案（阿替利珠單抗 + 貝伐珠單抗）治療失敗后

推薦意見 11： 對于 “T+A” 方案治療失敗的患者，推薦優先選擇瑞戈非尼 / 侖伐替尼等 TKIs ± PD-1 抑制劑作為后續治療方案。可考慮其他二線藥物，如雷莫西尤單抗、卡博替尼、侖伐替尼單藥以及納武利尤單抗聯合伊匹木單抗，但需進一步積累臨床證據以優化治療決策。（專家共識度 95.83%）

信迪利單抗 + 貝伐珠單抗生物類似物、阿帕替尼 + 卡瑞利珠單抗、替西木單抗 + 度伐利尤單抗、納武利尤單抗 + 伊匹木單抗治療失敗后

推薦意見 12： 對于上述方案治療失敗的患者，目前尚缺乏明確的二線治療方案。基于療效概率排名，可選擇瑞戈非尼、卡博替尼、侖伐替尼、帕博利珠單抗以及阿帕替尼單藥或聯合治療。同時建議密切關注相關臨床研究進展，并與患者充分溝通治療選擇和預期效果，以便制定最佳的個體化治療策略。（專家共識度 97.22%）

TKIs 聯合 ICIs 治療失敗后

推薦意見 13： 對于 TKIs 聯合 ICIs 治療失敗的患者，目前尚缺乏明確的二線治療方案，可考慮瑞戈非尼 + ICIs、卡博替尼、雷莫西尤單抗、瑞戈非尼單藥及納武利尤單抗聯合伊匹木單抗治療，對于 PD-1/PD-L1 原發性耐藥的患者也可考慮 PD-1/PD-L1 與 CTLA-4 聯合治療，并重視多學科綜合治療的應用，同時也需要進一步積累相關臨床證據以優化此類患者的治療方案。（專家共識度 98.61%）

ICIs 單藥治療失敗后

推薦意見 14： 對于 ICIs 單藥治療失敗的患者，如無禁忌推薦選擇 TKIs 聯合 ICIs 或者 TKIs 單藥作為后續治療方案，TKIs 可考慮瑞戈非尼、卡博替尼及侖伐替尼。納武利尤單抗聯合伊匹木單抗治療可作為 PD-1/PD-L1 繼發性耐藥后治療選擇，但目前缺乏循證學依據。（專家共識度 100%）

非固定一線方案進展后的通用二線方案

推薦意見 15： 對于一線方案不限的患者，推薦選擇瑞戈非尼聯合 PD-1 抑制劑或阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗作為后續治療方案，同時需要進一步積累其他治療方案的數據以優化臨床實踐。（專家共識度 95.83%）

核心要點四：關注特殊人群，個體化治療是王道

共識特別強調了在合并門靜脈高壓、消化道出血、肝功能失代償等情況的特殊患者中，后線治療的選擇需要權衡利弊，個體化決策。

合并門靜脈高壓的患者

推薦意見 16： 對于肝癌合并門靜脈高壓患者，在選擇系統治療方案時，應綜合考慮胃鏡及影像檢查的結果，在使用卡維地洛 / 普萘洛爾降低門靜脈壓力的同時，優先選擇瑞戈非尼、索拉非尼等可以協同降低門靜脈高壓的治療方案或者 ICIs 這些對于門靜脈壓力影響較小的方案，避免選擇明顯加重靜脈曲張或門靜脈高壓的治療方案。ICIs 對于門靜脈壓力的影響還有待進一步證實及探索。（專家共識度 97.22%）

合并消化道出血的患者

推薦意見 17： 對于肝癌合并消化道出血患者，在選擇系統治療方案時，應優先選擇出血風險較低的系統治療方案，在出血停止后優先建議 ICIs 單藥及聯合治療，謹慎使用如瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼、貝伐珠單抗等靶向治療方案。條件允許時可通過多學科綜合治療協作（MDT）評估經頸靜脈肝內門體靜脈分流術、內鏡下治療等降低出血風險。（專家共識度 97.22%）

肝功能失代償的患者

推薦意見 18： 對于 Child-Pugh B 級患者，需要重視個體化評估，推薦選擇瑞戈非尼、卡博替尼、納武利尤單抗或阿可拉定作為 Child-Pugh B7 級患者二線治療，推薦納武利尤單抗、卡博替尼或阿可拉定作為 B8 患者二線治療，B9 患者目前缺乏循證學依據但可嘗試阿可拉定或納武利尤單抗等 ICIs 治療，同時重視保肝和支持治療，根據患者耐受性個體化調整劑量；對于 Child-Pugh C 級患者，僅有阿可拉定可作為推薦，同時建議優先參與臨床研究，并加強保肝和支持治療。鼓勵所有失代償患者積極參與相關臨床研究，以獲取潛在新療法帶來的獲益，并為后續治療策略的優化提供寶貴的臨床數據。（專家共識度 95.83%）

合并肝性腦病 / 高氨血癥的患者

推薦意見 19： 對于肝癌合并肝性腦病反復發作的患者，慎重使用侖伐替尼、阿帕替尼等靶向藥物治療，在脫氨、通便、低蛋白飲食、調節腸道菌群的基礎上，可聯合 ICIs 治療，應用時需基于個體化評估并嚴密監測患者的反應及任何可能的不良事件。（專家共識度 98.61%）

肝移植術后的患者

推薦意見 20： 對于肝移植后腫瘤復發而一線治療進展的患者，優先推薦瑞戈非尼、卡博替尼、侖伐替尼等 TKIs，貝伐珠單抗、雷莫西尤單抗、化學治療單藥或聯合使用作為二線治療選擇。在其他系統治療藥物無法有效控制腫瘤的情況下，建議完善正常肝組織 PD-L1 水平表達的檢測，對于陰性表達患者經 MDT 會診及充分溝通后，可考慮使用 ICIs 單藥或聯合作為挽救性治療，不推薦使用免疫聯合治療方案。同時需密切監測可能的排斥反應：與 CTLA-4 單抗相比，PD-1 單抗治療的肝移植受者更容易出現排斥反應，移植術后時間短 (<2 年)、免疫抑制藥物減量、對供體特異性抗體的敏感性增加都是 ICIs 治療后繼發排斥反應的高危因素。（專家共識度 94.44%）

合并一線藥物致腎損傷蛋白尿的患者

推薦意見 21： 對于肝癌合并蛋白尿患者，推薦 ICIs 單藥及聯合治療、瑞戈非尼單藥作為二線治療選擇，慎重選擇含侖伐替尼、貝伐珠單抗以及雷莫西尤單抗方案，同時需警惕后續治療仍可能導致腎功能持續損傷至不可逆改變。（專家共識度 97.22%）

核心要點五：三線及以上治療及全程管理

對于三線及以上治療，共識指出目前缺乏高級別證據，策略上可考慮換用既往未使用過的藥物，或在 MDT 指導下合理選擇聯合策略。

推薦意見 22： 肝癌的三線及以上治療要盡可能地保證患者生活質量，最大限度的延長生存獲益，可考慮使用既往未曾使用過的一、二線方案，也可考慮在 MDT 指導下，合理選擇聯合策略。（專家共識度 100%）

推薦意見 23： 在肝癌治療的多線模式中，應始終將肝功能的保護和管理作為核心考量因素，選擇對肝功能影響較小的治療方案，并優化現有治療手段，以確保后續治療的可行性并改善整體預后。（專家共識度 98.61%）

結語

本共識為 HCC 后線治療的規范化提供了重要指導，強調了從 “一刀切” 到 “分型而治” 的轉變。臨床醫師在實踐中需結合患者的具體耐藥類型、進展模式、身體狀況及藥物可及性，制定最為合理的個體化治療策略。

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參考文獻

中國老年學及老年醫學學會轉化醫學分會，北京醫學會肝病學分會，中國臨床腫瘤學會肝癌專家委員會。原發性肝細胞癌后線規范化用藥專家共識 [J]. 中華肝臟病雜志，2026，34 (1)：32-48. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20250919-00397.

來源：劉之說

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