22張圖帶你解鎖新技能——子宮蓄膿手術（附手術視頻）

作者：寵物醫師網編委會

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術前

術前補液不但可以糾正體液和電解質失衡，而且可以保證麻醉期間充足的腎灌注。

術前應盡快使用抗生素（如氨芐青霉素或阿莫西林-克拉維酸），以控制大腸桿菌等致病菌造成的感染。

子宮蓄膿的患寵，應小心地進行手術操作，防止子宮的撕裂。

手術注意事項

這種手術中，結扎血管時應特別小心。確保沒有由于子宮的膿性物質泄露而造成的腹部污染，并清除任何可能導致感染的殘余子宮，即所謂的子宮殘端子宮蓄膿。為此，可選擇子宮頸的子宮結扎或單極凝固的方法進行，或用Parker-Kerr縫線結扎氣管。在關閉腹腔之前應該用大量溫熱的無菌鹽水灌洗腹腔。

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圖1 因子宮積膿引起的明顯的子宮膨脹

手術最困難的部分是將卵巢拿出腹腔和結扎位于腹腔深處的卵巢蒂。對于體型較大和肥胖的患犬，手術會變得更加困難（圖2）

為了便于找到卵巢和子宮，在臍后到恥骨聯合之前的腹中線做切口。然而常規的OVH（子宮卵巢摘除術）是不需要這么大的切口的。

充盈的膀胱會妨礙手術視野，因此手術前應將膀胱排空。

懸吊韌帶的牽拉可能會引起迷走神經反射，從而導致心臟疾病。

卵巢蒂向外牽拉通常從右側開始，牽拉過程中會有一定的阻力，需要通過溫柔而果斷地牽引子宮來完成（圖3）

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圖2 肥胖是大型犬的另一個問題，這會使處理組織和觀察卵巢血管變得困難

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圖3 首先，確定卵巢。它們都位于卵巢囊內，位于腎臟的尾部，并通過卵巢蒂與腹部相連

在卵巢與腹壁的連接處，應明確被脂肪組織所包裹的不同結構：卵巢懸韌帶和卵巢血管。

卵巢蒂的附屬血管應分別用適當型號的單股縫線結扎（圖4）。

用止血鉗的尖端穿過卵巢中膜，借助止血鉗鉗夾縫合線環繞懸吊韌帶并將其結扎（圖5）。

用另一把止血鉗夾緊懸吊韌帶遠端，在結扎處和止血鉗之間剪斷懸吊韌帶（圖6）。

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圖4 卵巢蒂包含了動、靜脈血管（橙色箭頭）和卵巢懸韌帶（灰色箭頭）呈白色，它附著在腎臟的尾端，血管豐富

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圖5 在懸吊韌帶旁的卵巢中膜上鈍性分離出一個孔。用單股可吸收縫線通過這個孔，結扎懸韌帶

有些外科醫生不做任何結扎就把韌帶撕掉，這可能會導致大出血。

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圖6 結扎好懸韌帶后，用止血鉗在結扎線遠端鉗夾懸韌帶，并在結扎和鉗夾間剪斷懸韌帶。這樣可以避免剪斷懸韌帶后其附屬血管的出血

為將卵巢血管結扎在一起，切口最好是在卵巢蒂中部（圖7），建議用可吸收的單股縫線結扎血管（圖8）。

對于經驗不足的外科醫生，建議在卵蒂近端做兩次結扎，以防止剪斷卵巢蒂時發生出血。

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圖7 接下來，在卵巢蒂遠端再鈍性分離一個洞，離卵巢越遠越好，用可吸收的單股縫線在止血鉗的幫助下進行結扎

結扎的位置必須盡可能遠，盡量避免切割不完全導致卵巢殘留的風險。

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圖8 結扎部位最好圍繞卵巢血管且盡可能接近腹部大血管，這樣，會使卵巢的摘除操作空間更大，摘除卵巢就會變得更容易；建議使用雙重結扎法，以確保卵巢血管結扎穩固

在切斷韌帶之前，將止血鉗放置在卵巢旁邊，以防止血液回流，污染術野（圖9）。

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圖9 在切除卵巢血管之前，止血鉗要鉗夾在離卵巢結扎線較遠的位置，以防止子宮一側出現出血

切開卵巢血管后，檢查結扎部位是否有出血的可能（圖10）

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圖10 卵巢蒂切開部位用止血鉗輕輕夾住，以便切開后該部位不出血時可以將卵巢韌帶輕輕送回

闊韌帶和圓韌帶形成了子宮系膜，將子宮角、子宮體與腹壁連接起來。在切除子宮角前，需先將子宮系膜用可吸收單絲材料的縫線進行結扎（圖11）。

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圖11 沿著子宮角和子宮體切開子宮系膜。如有必要，結扎或電凝血管，但這些血管通常只在懷孕、肥胖或發情期的犬只身上擴張

一般來說，除了與子宮平行的血管其他血管都很小（圖12）

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圖12 子宮系膜也在這個過程中被切開。子宮血管在離子宮很近的系膜中（藍色箭頭所指），所以當系膜在離子宮體很近的地方被切開時，應注意不要損傷它們

接下來的操作與子宮有關，子宮頸位于膀胱的后部。子宮頸放大結構如圖13。

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圖13 一旦兩個卵巢蒂結扎和切斷，子宮頸的血管就會增粗（黃色箭頭）。如圖中所示，子宮頸末端血管（綠色箭頭）在結扎和切除卵巢蒂后出現增粗現象

子宮角后段的血管可在子宮頸處進行結扎。用可吸收縫線在子宮頸兩邊分別進行結扎防止出血（圖14和圖15）。

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圖14 用帶有無創圓針的可吸收縫線從子宮頸體中間穿過后，環繞子宮頸和子宮動脈做環扎

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圖15 在子宮頸的對側再次進行上述環扎操作。結扎時，應避免子宮腔穿孔，以防止潛在的腹部污染

在切開子宮頸之前，將兩個止血鉗垂直與子宮頸平行放置于結扎出上方；它們之間應留有足夠的空間以切開子宮頸，并避免子宮內容物漏入腹部（圖16和圖17）。

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圖16 在結扎線前端的子宮頸上鉗夾兩把直鉗，以防止切開子宮頸時子宮內容物溢出，尤其是在子宮積膿的情況下

止血鉗應在子宮體尾部的切開處夾緊，以便將子宮體完全分離。

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圖17 將紗布拭子置于切口下方，如果切口有分泌物漏出，則可保持無菌。用手術刀在兩個夾子之間切開子宮，取出子宮

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圖18 子宮體和子宮角的一部分，含有膿性物質。這是一例卵巢子宮切除不完全的病例

切開子宮后，用帶有無創圓針的可吸收單股縫線縫合子宮頸斷端，縫合線要穿透子宮頸，同時要包含止血鉗的頂端齒部。縫線的兩端處于松開狀態（圖19），然后，在打開和關閉鉗口時，收回止血鉗的同時讓助手拉上兩端的縫線，使宮頸完全閉合（圖20）。

將縫線兩端綁在一起，用同一根縫線將一部分網膜固定于子宮殘端，以避免子宮斷端與膀胱發生粘連（圖21和圖22）。

最后，按常規方法關閉剖宮手術切口。

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圖19 帕克-克爾縫合法可以防止子宮頸內的液體外滲。在縫合宮頸殘端時，不要松開止血鉗，用帶有圓針的可吸收單股縫線，圍繞止血鉗的齒部進行連續縫合。縫合完畢后，在松開止血鉗的同時拉緊縫線兩端并打結

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圖20 這張照片顯示的是取出止血鉗后的宮頸縫線的兩端拉得很緊

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圖21 將縫合子宮頸的縫線兩端打結。用打結后剩余的縫線部分將部分網膜固定在宮頸殘端

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圖22 網膜固定在宮頸殘端，可避免子宮頸與膀胱發生粘連，從而降低了術后出現尿失禁的風險

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參考文獻：

《小動物外科學——外科技術進階指導手冊》，化學工業出版社，（西）何塞·羅德里格斯 著，楊磊 主譯

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn