心電圖出現(xiàn)“墓碑樣”，23歲姑娘差點(diǎn)沒(méi)命！幸好……

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開(kāi)在墓碑旁的花朵。

撰文：小可真

墓碑是人們對(duì)死亡的別稱，如果急性ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖中ST段抬高十分顯著，形態(tài)上會(huì)像聳立的墓碑，看到這樣的心電圖仿佛就看到了這位患者生命的盡頭[1]。今天介紹的這個(gè)病例也有類似的心電圖表現(xiàn)，不知患者是否能絕處逢生？

場(chǎng)景一：人才市場(chǎng)

又是一年畢業(yè)季，又到了畢業(yè)生最焦慮的季節(jié)，猶記得4年前經(jīng)歷的“千軍萬(wàn)馬過(guò)獨(dú)木橋”的高考，小花終于熬到大學(xué)畢業(yè)。

看著人才市場(chǎng)上黑壓壓的求職者，手捧簡(jiǎn)歷面對(duì)著寥寥無(wú)幾的應(yīng)聘單位，小花已經(jīng)不止一次經(jīng)歷這種場(chǎng)面，無(wú)論是校園招聘、本地人才市場(chǎng)招聘還是外地招聘，這幾個(gè)月來(lái)她不知趕了多少場(chǎng)，但結(jié)果都是一樣的失望，小花只能拖著一身的疲憊回到寢室。

場(chǎng)景二：寢室

到了畢業(yè)季，同學(xué)們的心態(tài)是不一樣的，準(zhǔn)備考研和考公務(wù)員的同學(xué)通常是在自習(xí)室學(xué)到很晚才回寢室的，找到工作的同學(xué)通常是和朋友在外邊嗨到很晚才回寢室的，而像小花這樣還沒(méi)應(yīng)聘成功的，就呆坐在寢室，看著自己干巴巴的簡(jiǎn)歷，眼淚不由自主地落了下來(lái)。但生活總得繼續(xù)，打起精神，點(diǎn)開(kāi)最近追的綜藝，訂上一大份麻辣燙，一定要加麻加辣，只有這樣的重口味才能暫時(shí)吹散心里的陰霾。

不知是誰(shuí)打開(kāi)了窗戶，一陣涼風(fēng)吹過(guò)，已經(jīng)吃得滿頭大汗的小花不禁連打幾個(gè)噴嚏。關(guān)上窗戶，吃完最后幾口。

這天晚上，小花發(fā)燒了，不住地寒戰(zhàn)和咳嗽，她心里暗罵那個(gè)沒(méi)關(guān)好窗戶的同學(xué)，但她也知道為了趕招聘會(huì)最近不知道熬了多少個(gè)夜，生活基本沒(méi)有規(guī)律。不想了，睡一覺(jué)就好了。

可她病情并沒(méi)有見(jiàn)好，而越發(fā)加重了，不僅高燒不退，還出現(xiàn)胸痛和喘憋癥狀。同寢室的同學(xué)看著她很不放心，于是帶著她到了附近醫(yī)院的急診就診。

場(chǎng)景三：醫(yī)院

到了醫(yī)院，醫(yī)生一邊詢問(wèn)病史，一邊檢查生命體征，此時(shí)小花體溫38.6℃，心率105次/分，血壓81/50mmHg，心電圖如下（圖1），N-末端腦型利鈉肽前體為10099pg/mL（參考值為<150），肌鈣蛋白I水平為22ng/mL（參考值為<0.016）。冠狀動(dòng)脈CT血管造影未見(jiàn)明顯冠狀動(dòng)脈狹窄。超聲心動(dòng)圖顯示對(duì)稱性左室壁增厚（間隔厚度16mm）和左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)為35%。

圖1 就診時(shí)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1.0mm，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)為2.0mm，V1～V6導(dǎo)聯(lián)為2.0～5.0mm，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬和低電壓

既然不是心肌梗死，那是什么病呢？急診醫(yī)生立即聯(lián)系了心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。結(jié)合小花的年輕和臨床表現(xiàn)，心內(nèi)科醫(yī)生考慮為暴發(fā)性心肌炎，于是立即將小花收入ICU治療。

進(jìn)入ICU后，由于心源性休克，入院后不久醫(yī)生實(shí)施了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白。期間為了明確診斷，進(jìn)行了心內(nèi)膜心肌活檢證實(shí)了暴發(fā)性心肌炎的診斷。

入院后第6天，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏被移除，復(fù)查心電圖顯示ST段已回落至接近基線水平，在V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)彌漫性T波倒置和Q波（圖2B）。同時(shí)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示左室壁厚度和左室射血分?jǐn)?shù)均恢復(fù)到正常范圍。隨后的心臟磁共振成像顯示無(wú)晚期釓增強(qiáng)。

圖2 心肌活檢和心電圖結(jié)果。A：病理表現(xiàn)包括廣泛和彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、嚴(yán)重間質(zhì)水腫和輕度肌細(xì)胞壞死。B：入院后第6天，ST段抬高下降至接近基線水平，大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。5年隨訪心電圖顯示竇性心律伴左前分支傳導(dǎo)阻滯，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)中T波低平，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。

2周后小花順利出院了，有了這次和死神擦肩而過(guò)的經(jīng)歷，她仿佛成熟了很多，不再為目前的處境焦慮和消沉，而是積極地面對(duì)生活，她找醫(yī)生復(fù)印了一份發(fā)病時(shí)的心電圖，在旁邊寫(xiě)上了一句話——開(kāi)在墓碑旁的花朵。

出院5年后，小花感覺(jué)良好，除了心電圖留下了部分痕跡外（圖2B），超聲心動(dòng)圖參數(shù)基本正常。

故事到此結(jié)束了，從這個(gè)病例中我們可以大致了解暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診治方法。

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最危險(xiǎn)的，其特征是突然發(fā)作和臨床快速惡化，伴有左心室和/或右心室功能障礙、難治性室性心律失常，以及需要藥物和/或機(jī)械循環(huán)支持。在該患者心電圖中，廣泛導(dǎo)聯(lián)中的ST段呈墓碑樣抬高表明嚴(yán)重心肌損傷，這在急性ST段抬高型心肌梗死中更常見(jiàn)，但暴發(fā)性心肌炎的一個(gè)心電圖特點(diǎn)是沒(méi)有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，而在急性心包炎中ST段通常壓低。

暴發(fā)性心肌炎中左室壁增厚是由于間質(zhì)性水腫導(dǎo)致，但增厚卻使心室收縮力降低。另外，該患者的低電壓波群、QRS增寬和短暫的二度房室傳導(dǎo)阻滯被認(rèn)為與心肌水腫和炎癥有關(guān)，與心肌病理一致。免疫抑制治療有效后，心肌厚度恢復(fù)，相關(guān)心電圖指標(biāo)改善，心臟磁共振成像也提示心肌水腫消退。

綜上，這是一個(gè)救治成功的暴發(fā)性心肌炎的病例，值得我們細(xì)細(xì)回味。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chen Y, et al. Tombstone Pattern Electrocardiogram in a Young Woman. JAMA Cardiol. 2024, 9(10):944-945.

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責(zé)任編輯：銀子

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