從“人找政策”到“數據找人”，冠心病PCI術后待遇實現自動匹配

不用再跑窗口、不用提交材料，患者完成手術后就能自動匹配醫保待遇。自今年1月起，湖南省醫保局推出冠心病PCI術后（一般指經皮冠脈介入術）門診慢特病待遇自動認定服務，讓“群眾跑腿”變為“數據主動找人”，患者還未出院就真切感受到醫保服務的溫度與速度。該舉措推行至2月28日，全省已有3261名參保群眾通過系統自動匹配，直接認定相關待遇，真正實現了“零跑腿、零材料、即時享”。

“由于您滿足冠心病PCI術后門診慢特病待遇享受條件，現已經為您認定冠心病PCI術后門診慢特病待遇。”近日，進行了冠心病支架手術的常德市民劉先生，剛剛辦理完出院結算，便收到一條來自湖南省醫療保障局的短信。

這一便民舉措正是湖南省醫保局推出的“冠心病PCI術后”系統自動抓取結算數據認定待遇的服務模式。該舉措自2025年5月30日在省本級啟動試點，2026年1月起全省推行。

“以前是群眾跑腿申請，現在是數據主動服務。”湖南省醫保中心參保和待遇評定部副部長鄧亨瑜介紹，醫保部門通過系統自動抓取參保群眾住院聯網結算清單中的關鍵信息，結合醫學臨床診療規范，篩選出接受支架植入手術后且符合門診慢特病待遇條件的患者，自動認定相應門診慢特病待遇并第一時間短信告知。

根據政策，符合條件的患者每月可享受400元門診慢特病待遇，其中居民醫保報銷比例為70%，職工醫保在職人員報銷80%、退休人員報銷85%。認定待遇后，可在門診慢特病定點醫藥機構按規定購藥報銷。

除“數據賦能病種待遇認定”外，湖南省醫保局還同步優化了多項門診慢特病服務流程，推動更多業務實現“指尖辦”：

待遇延期“線上辦”：在原有31個線上延期病種基礎上，新增“慢性腎功能衰竭（血液透析）”病種線上延期服務，參保人可通過“湘醫保”App足不出戶完成待遇續期。

待遇變更“一鍵通”：已享受慢性腎功能衰竭（或尿毒癥）腹膜透析待遇、因病情需要轉為血液透析治療的患者，可通過“湘醫保”App線上申報變更待遇，當月待遇不變，次月起按新標準執行。

“雙通道”藥品“簡化審”：對于診斷明確的高磷血癥、腎性貧血透析患者及艾滋病患者，其治療所需“雙通道”藥品待遇到期后，實行簡化復審。待遇臨近失效前，系統自動發送短信提醒參保人辦理延期，參保人可在待遇到期前2個月內通過“湘醫保”App線上申報延期，在規定時間內審核確認后能夠實現待遇無縫銜接。

據介紹，從群眾跑腿申請到數據主動服務，湖南省醫保局持續擴大數據賦能便民服務覆蓋范圍。目前，“肝、腎移植術后抗排異治療”病種的相關服務已進入系統測試階段，更多參保群眾將“可感可及”地享受醫保惠民政策。

原標題：冠心病PCI術后待遇自動認定，湖南醫保開啟“數據找人”模式

作者 | 徐媛

來源 | 長沙晚報掌上長沙

編輯 | 符媚茹 張鐘文 劉新雨

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