普惠金融案例 | 中國太平洋人壽保險股份有限公司：“太保優護”長期護理保險守護美好生活

項目背景

（一）人口老齡化持續加速。根據國家統計局公布的第七次全國人口普查數據情況顯示，2020年我國人口老齡化程度進一步加深。60周歲及以上的人口為2.64億，占總人口的18.7%，其中65周歲及以上的人口為1.9億，占總人口的13.5%，意味著我國距離進入老齡社會僅差不到O.5個百分點。與2010年的第六次全國人口普查數據相比，60歲及以上人口的比重上升5.4個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點。2024年60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的22.0%，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的15.6%。

（二）失能占比高家庭經濟壓力大。隨著年齡的增長，老年人的身體健康狀況逐漸變差，從失能的比例來看，60歲的老年人僅有3%失能，但是85歲以后這一比例上升到1/3左右。根據第五次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，2021年我國失能老年人約為3500萬，占全部老年人口的11.6%，據預測，到2035、2050年，我國失能老年人將分別達到4600萬、5800萬人左右。伴隨著我國家庭結構小型化、核心化導致的傳統以家庭照料為主的模式發生根本性轉變，家庭長期照護的資金壓力也十分嚴峻。

（三）政策支持。長期護理保障制度是是黨中央、國務院深刻把握人口老齡化態勢和經濟社會發展形勢，順應人民期盼，實施積極應對人口老齡化國家戰略的重要制度安排之一，是健全完善社會保障體系、助力經濟高質量發展的務實舉措。2023年中央金融工作會議提出做好“五篇大文章”，國家金融監督管理總局發布《關于銀行業保險業做好金融“五篇大文章”的指導意見》對金融機構提出了明確要求。太平洋壽險始終堅持“以人民為中心”的價值取向，主動參與社保保障體系建設，積極服務國家重大戰略。太保集團、太保壽險分別印發《做好“五篇大文章”工作方案》，并成立專項工作小組，明確提出要加大對特定風險領域和特定群體的保障。

創新舉措

在既往的如大病保險的醫保合作項目中，醫保部門將部分工作委托給商保公司，主要解決醫保部門人員編制不足的問題，有助于減輕醫保部門工作負擔、從事務性工作中解放出來，更能注重政策研究和監督管理等工作。與大病保險不同，長期護理保險自2016年試點之初，在試點指導意見中明確鼓勵第三方參與經辦，我公司自參與首個國家試點南通照護保險項目以來，不斷加大服務投入，提高專業能力，升級服務模式，可以為醫保部門提供更專業、全面的服務支持。

（一）創新建立整體解決方案。多年來太保壽險深耕長護經辦服務，在國家、地方政府的制度引導和政策支持下，依托自身市場化機制優勢，發揮專業能力，整合社會資源，加強產學研聯動，協助政府積極探索符合我國實際的長期護理保險經辦服務模式。在2019年首家提出長期護理保險整體解決方案，獲得上海市政府金融創新成果獎。

（二）服務升級，打造太保服務品牌。在2024年對產品服務升級，提出“33453”長期護理保險全鏈條全套解決方案，形成“太保優護”服務品牌。以整體化的思路承接服務落地，以標準化的規范保障服務質量，重點關注長期護理保險基金安全管理四大關鍵環節，是貫穿政策建議、經辦服務、風險管理全鏈條，整合多層次保障、多種類服務資源，提供令人民滿意、政府放心全套解決方案。

圖：整體解決方案

一是利用專業能力和服務優勢，協助地方醫保部門長護險建設。利用精算專業能力和項目服務經驗，協助醫保部門開展項目調研、精算測算，助力項目快速啟動；以整體化的思路承接服務落地，以標準化的規范保障服務質量；擁有自主產權的長護信息系統，實現流程經辦信息化；充分發揮服務網絡和服務能力，做好參保人服務，提升服務便捷性，提高百姓對長護險服務的滿意度。

圖：某市項目整體解決方案和測算報告、項目經辦操作手冊

二是創新基金管理舉措和手段，有效保障長護險基金的合理支付。商業保險公司作為獨立于定點護理機構、定點評估機構的第三方機構，充分借鑒在基本醫保飛行檢查、醫療機構信用體系建設、科技監管等方面的做法，協助醫保部門開展長期護理保險全流程、全角色監管，保證基金安全。

三是整合資源，搭建服務供給平臺。整體集合護理服務、信息技術、專家智庫等長護險涉及到的相關資源，為項目提供支持平臺。與國內多家頭部護理機構形成戰略合作關系，整合優質資源應對長期護理保險各類服務的需要。專家智庫集群，與復旦大學共建普惠保險研究所，攜手推動普惠保險領域合作，與上海交通大學共建康復研究院，促進康復學科的醫療、教研和人才建設，與浙江大學、南開大學等多所高校均有課題合作。行業協作集群，積極參與行業協會建設，充分發揮政府與長期護理市場主體之間的橋梁和紐帶作用，匯聚全社會力量、推動規范運行、促進行業自律、維護相關方權益。

圖：第七屆中國國際進口博覽會 長期護理保險創新發展論壇

四是關注百姓需求，助力多層次保障體系建設。近年來，我公司在商業長期護理保險發展作出了有益嘗試，立足老齡人群真實需求，解決支付和服務難題，完善保障和服務產品設計，開發護理、養老相關保險產品，已開發了“鑫長護”稅優護理險和多種養老金等保險產品。發揮保險公司資金規模效應，長期投資支持養老社區、醫療健康產業的發展促進養老產業發展，自投自建的養老社區太保家園，目前已在13個城市落地15個社區，9個社區已開業運營，建立面向不同人群居家上門養老服務品牌的“南山居”、“百歲居”打造太保養老護理服務生態，助力多層次保障體系建設。

案例價值

中國太保壽險堅持金融向善、民生為本，積極參與多層次醫療保障體系建設，持續做實普惠金融，守護人民美好生活。通過對產品和服務的不斷升級，持續提升保險服務覆蓋面和可及性。

（一）覆蓋43城6000萬人。太平洋壽險自2016年南通項目開始，始終積極參與長期護理保險經辦服務，是行業內最早成立集團領導小組、最早成立專門組織架構、最早參與國家試點項目的保險公司之一，跟隨國家制度試點的腳步持續深耕。截止2025年6月底，太保壽險共參與65個長期護理保險試點項目，覆蓋43個地市，京津冀地區試點參與80%；長三角地區26個城市參與22個，占比84.6%，參與大灣區唯一試點城市廣州項目服務，在年度服務考核評價中始終保持行業領先。2024年參與服務的城市中已全面覆蓋城鎮職工和城鄉居民的城市31個，覆蓋城鎮職工參保人的城市12個，服務參保人6000萬。

（二）創新經辦服務模式。太保壽險在參與長期護理保險（長護險）的過程中，不僅承擔傳統的風險管理和資金支付職能，通過 “太保優護”服務品牌，建立一攬子的整體解決方案，優化服務供給，提升運營效率，整合養老、科技等資源，推動長護險體系的可持續發展。

創新采用“1+N+X”的經辦模式。第一個“1”指1個市中心，即市長護險經辦服務中心，管理權歸屬于市醫保中心，由醫保中心和主承保經辦公司選派人員組成，負責統籌全市長護險經辦服務管理工作，對內統籌協調各委托經辦商保公司資源，指導、監督各委托經辦商保公司的經辦服務工作，梳理、制定全市統一的長護險經辦服務工作流程、標準，并基于實際經辦的情況，積極提出可行的政策建議；對外負責與市醫保中心溝通對接，做好市醫保中心與各委托經辦商保公司的信息傳達和溝通銜接。“N”指N個片區，每個片區設立一個獨立的分中心，由負責經辦工作的商業保險公司承接，按照服務中心的要求，負責本片區內的具體經辦工作。“X”是在X個區縣建立長護險服務網點，在分中心的指導下，按照政策及要求開展區域內的長護險經辦服務工作。

社會效益

堅守普惠初心，讓失能人群“老有所護”，太保壽險心系民生福祉，大力發展普惠金融，積極融入多層次社會保障體系建設，深耕長護保險領域，取得了“群眾得實惠”“產業得發展”“政府得民心”，三方共益的成效。2024年全年賠付約8.5億元，37.86萬參保人享受待遇

1. 項目案例

（1）昆明：專業引領，提高服務質量。我司牽頭建立市醫保部門統一領導的、覆蓋全市的“一個服務中心、N個經辦服務網點”的經辦服務網絡，組建昆明市長期護理保險服務中心在全市各縣（市）區設服務網點，滿足失能參保人就近就便辦理需求。按照“政府主導、資源整合、依法依規”的原則，健全經辦服務制度建設，通過培育專業隊伍、搭建管理制度、依法合規運、細化經辦服務、強化基金監管、深化協同機制等各項工作的推進，對內強化內控管理，對外做精經辦工作，立足構建專業細致、協作無間、依紀依規的經辦服務體系，初步呈現了工作有目標、有舉措、有抓手、有重點、有力度、有廣度的進展成效。2024年度，昆明市長期護理保險覆蓋全市202.15萬名城鎮職工醫保參保人，達到待遇享受條件參保人累計達到25533位，累計發生護理服務費71692.92萬元。

（2）唐山：促進就業，推動產業發展。太平洋壽險作為牽頭單位，承擔項目經辦工作，建立長期護理保險服務中心，與職業技術學院合作，成立了講師團隊，編撰培訓教材，建立培訓機制，積極應對護工短缺的問題，截止2024年12月，唐山市已累計培訓定點居家護理機構護理人員16471 人，護理人員隊伍從最初的年齡大、學歷低，發展為現在以40歲、高中以上學歷為主體，高學歷人群和年輕人占比大幅升高，良好規范的工作環境，吸引越來越多的有志之士創業和就業。

（3）常州：智能監管，守護基金安全。太平洋壽險自2017年常州市武進開展長期護理保險試點之初，作為經辦方參與項目建設，牽頭與上海市衛發中心合作，引入上海評估標準并進行本地化，武進長護模式受到多方認可。常州市長護項目在全市推開后，我公司中標項目主承保，持續提升管理服務水平，打造“常優長護”常州模式。在當地醫保部門的支持下上線智能監管系統，事前，通過人臉識別、實時定位、過程監管、服務時長監測等相關技術，確保評估、護理服務真實性；事中，通過醫保數據互聯、數據比對分析，計算機自動理算并扣除不符合政策規定的費用，維護政策待遇有效性；事后，通過視頻稽核、線上APP稽核、數據回溯等技術手段，進一步挖掘長護險從申請、評估、服務提供過程中的違規事項，保障基金運行安全性。自監管系統上線運行，已完成事前128萬次的人臉識別、173萬次服務定位監管；事中通過醫保數據互聯，自動檢驗理算1242萬條結算數據；通過事后服務審核43萬次，APP稽核2萬余次。截至目前，累計發現違規2千余次的虛假打卡和冒名服務，累計處罰6家服務機構，展現監管成效。

圖：中央廣播電視二臺《中國經濟大講堂》

2.“太保優護”品牌發布受關注

“太保優護”品牌在第七屆中國國際進口博覽會發布，會議期間長期護理保險、普惠金融、養老金融等相關內容受到廣泛關注。邀請央視、新華網、中國銀行保險報、上海電視臺、證券時報、文匯報等14家主流媒體參加長護險創新發展論壇，媒體報道傳播超過60篇次；央視、第一財經、鳳凰衛視、上海電視臺4家電視媒體現場采訪壽險公司、復旦大學相關領導，央視新聞報道觀看10W+；中國銀行保險報、證券時報2家平面媒體現場采訪行業專家，產出深度報道新華財經專訪報道，閱讀量近40W；新華網進博專訪：養老金融；SMG進博大直播：普惠金融。

1. 卓越服務，百姓點贊

THE END

CAFI公眾號部分文章亦發布于以上平臺