CSCO 患者指南 | 肺癌的免疫治療

來源：市場資訊

（來源：CSCO）

編者按：免疫治療通過激活自身免疫系統攻擊腫瘤，但也可能因免疫系統過度活躍而“誤傷”正常組織，引發一系列獨特的免疫相關不良反應（irAEs）。

皮膚反應最為常見且出現較早；內分泌系統異常癥狀隱匿易被忽視；而免疫性肺炎等雖相對少見，卻可能危及生命，需高度警惕。

這些不良反應可發生于治療任何階段。醫生會依據CSCO指南進行分級管理（G1~G4）；患者也要學會識別早期信號，第一時間就醫而非自行處理，同時做好皮膚護理、均衡飲食與密切監測。

免疫治療可能出現哪些不良反應

皮膚不良反應

• 皮膚不良反應是最常見的免疫相關不良反應（irAEs），通常發生在治療的早期，治療幾天后或幾周后都有可能出現，也可能延遲至治療數月后。

• 皮膚不良反應主要包括斑丘疹、皮疹、瘙癢、大皰性皮炎、Stevens-Johnson綜合征（SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（TEN）和白癜風等，其中SJS和TEN是重度的irAEs。

內分泌系統不良反應

• 內分泌系統不良反應也是常見的irAEs，主要包括甲狀腺功能異常、垂體炎、1型糖尿病等。

• 治療期間患者出現無法解釋的乏力、體重增加、毛發脫落、畏寒、便秘、抑郁等癥狀時，需要考慮甲狀腺功能減退的可能。

• 如果患者出現無法解釋的心悸、出汗、進食和便次增多以及體重減少，需要考慮甲狀腺功能亢進的可能。

• 患者出現無法解釋的持續頭痛和（或）視覺障礙，需要立即評估是否合并垂體炎。

• 如果出現多尿、口渴、體重下降、惡心和（或）嘔吐等癥狀，需要評估是否并發糖尿病。

肺癌免疫治療還可能引發以下不良反應，涉及多個系統。

胃腸道不良反應

• 結腸炎是最常見的胃腸道不良反應，主要表現為腹瀉，還可以出現腹痛、惡心、大便帶血和黏液、發熱等癥狀。

呼吸系統

• 免疫相關性肺炎是嚴重并且有致命風險的不良反應，可以出現在治療的任何時期。

• 臨床表現主要為呼吸困難、咳嗽、發熱或胸痛等，出現上述癥狀時需要立即就醫。

心臟不良反應

• 心臟不良反應表現多樣，可表現為心肌炎、心包炎、心律失常等，其中以心肌炎最為常見，并且會產生嚴重后果。

• 如果出現心悸、胸痛、眼瞼下垂等癥狀時，應立即就醫。

肝腎不良反應

• 肝不良反應的表現可能為發熱、疲乏、食欲下降等，膽紅素升高時可能出現皮膚、鞏 膜變黃、茶色尿等。

• 腎不良反應包括急性腎損傷、腎炎、腎衰竭等。

其他

• 免疫治療還可能影響神經系統和血液系統、泌尿系統，也有可能影響視力和聽力，但相對少見。

• 也有部分患者會出現多個系統的irAEs。

• 在免疫治療過程中，患者應該密切留意身體變化，如有不適，及時告知醫生。

醫生如何處理

• 治療前，醫生會全面評估患者出現不良反應的可能性，并向患者和家屬詳細說明免疫治療可能帶來哪些不良反應，讓患者提前做好應對準備。

• 醫生會詳細詢問既往病史，安排影像學檢查以及血常規、生化、甲狀腺功能等其他檢查。通過這些檢查，醫生可以提前做好預判，重點關注風險較高的情況，及時應對處理。

• 治療過程中，醫生會密切觀察患者的身體狀況，定期為患者進行體格檢查，如細致查看皮膚有無皮疹、關節有無腫痛等，并且會針對患者反饋的癥狀采用針對性的檢查，明確診斷后采取相應的治療。

• 醫生還會向患者和家屬強調不良反應的相關信息，以便患者自己察覺可疑癥狀，如出現發熱、皮疹、腹瀉時，迅速前往醫院就診，防止不良反應惡化，保障治療順利推進。

• 發生irAEs后，醫生會依據診療指南對irAEs進行治療，以下以中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南為例。

? 首先將irAEs準確劃分為G1到G4（G代表Grade）四個級別。

? 針對不同分級與不同類型的irAEs，醫生會采取不同的治療策略。

? 其次，糖皮質激素能夠調節免疫反應，是醫生管理irAEs時常常會用到的藥物。醫生會依據irAEs的嚴重程度來確定是否使用糖皮質激素以及使用的劑型、劑量。

? 如果使用糖皮質激素治療效果不佳，醫生會考慮選用其他免疫抑制劑，或者采用免疫球蛋白、血漿置換等治療方法。

? 一般來說，當出現G2級irAEs時，醫生會暫停免疫治療；出現G3級或以上irAEs時，經治療后降至G1級是否恢復免疫治療需遵醫囑；若出現某些器官毒性（如肺、腎、心、神經系統等），特別是G3級或以上irAEs時，則需永久停用免疫治療藥物。

自己如何應對

• 學習和了解常見的irAEs 首先要在醫生的指導下學習和了解常見的irAEs，例如常見的皮膚不良反應、內分泌不良反應、消化道不良反應等會有哪些癥狀，做到知己知彼。

• “疑罪從有” 懷疑發生irAEs時，切忌自行診斷，并且要遵循“疑罪從有”的原則，盡快就醫。irAEs需要專業醫生憑借豐富的臨床經驗和相關檢查來判斷，如果自行判定可能會出現誤判，影響后續治療。

• 及時反饋 在接受免疫治療期間或結束后，一旦出現身體不適，比如皮疹、咳嗽、腹痛等，哪怕癥狀輕微，也要及時反饋給醫生，千萬不要自行處理。

• 積極配合 在醫生處理 irAEs 期間，積極配合治療至關重要。嚴格按照醫生制定的治療方案服藥，不要隨意增減藥量或停藥，確保藥物能發揮最佳療效。同時，要遵循醫生在飲食、休息方面的建議，按照醫生要求定期復診，如實反饋身體狀況，以便醫生及時調整治療策略。

• 應對皮膚不良反應 患者可采取以下措施：日常用溫水清潔皮膚，避免用堿性肥皂等有刺激性的清潔劑，進行皮膚護理時要選擇不含酒精的保濕霜。勤剪指甲，穿全棉內衣褲，減少皮膚損傷。飲食保持清淡易消化，忌辛辣食物。局部瘙癢可用薄荷清涼劑或冷敷緩解，外出時要做好防曬。

• 飲食健康 在整個治療過程中，保持患者的飲食健康尤為重要。

? 建議患者遵循均衡飲食的原則，多攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，以增強身體抵抗力，忌辛辣刺激食物。

? 腹瀉的患者應注意排便的頻率和量，監測體重，觀察是否出現明顯的體重下降，以免出現脫水。

? 留意食欲的變化，若胃口極差，攝入量不足，應盡早去醫院補液。

? 出現輕微的腹脹、腹痛時，可采用局部熱敷、按摩等舒緩治療方式。

? 此外，戒煙戒酒、保障良好睡眠也至關重要。

參考文獻

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執筆/章必成 郭卉

醫學復審/王俊

科普初審/楊聃 黃蓉

科普復審/李闊

章必成 教授

醫學博士

武漢大學人民醫院首義院區腫瘤科主任 主任醫師

博士研究生導師

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中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫治療專家委員會 常委

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中國臨床腫瘤學會（CSCO）老年腫瘤防治專家委員會 委員

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中國抗癌協會腫瘤標志專業委員會委員

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郭卉 教授

醫學博士

西安交通大學第二附屬醫院副院長 主任醫師

博士研究生導師

國家萬人計劃領軍人才

國家優秀青年醫師

教育部重點實驗室 副主任

腫瘤內科 學科帶頭人

I期臨床研究病房學科帶頭人

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國家重點研發計劃 首席專家

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第五屆人民名醫“優秀風范”獲得者

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蘇春霞 教授

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國際肺癌協作組織多學科協作委員會（ISALC） 委員

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中國醫療保險研究會醫保醫療技術專委會腫瘤學組 副組長

中國臨床腫瘤學會（CSCO）患者教育專家委員會 副主任委員

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中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫治療專家委員 常委