【婦兒健康護航行動】第九期：維生素D補充的意義和方法

您知道嗎？維生素D就像一把隱藏在我們身體機能背后的神秘鑰匙。它雖然不像其他一些營養素那樣廣為人知，但卻在無聲無息中對我們的健康起著不可忽視的作用。

然而，在現代生活的快節奏下，很多人都在不知不覺中面臨著維生素D缺乏的風險。無論是長期在室內辦公的上班族，還是偏愛室內活動的孩子們，又或是因為年齡增長而身體機能發生變化的老年人，都有可能缺乏這種重要的營養素。那我們該如何應對這種情況呢？

1.維生素D合成

維生素D是一種重要的脂溶性維生素，主要是在光照下由皮膚產生，因此也被稱為“陽光維生素”，飲食途徑也可以提供少量維生素D。

維生素D的4種形式

維生素D在肝臟和腎臟經過兩次羥基化轉化成25（OH）D3，和1,25（OH）2D3。25（OH）D3是維生素D在人體中的主要循環形式，是最常用的維生素D水平的檢測指標。1,25（OH）2D3是維生素D的主要活性形式，與維生素D受體結合發揮生物學效應。

此外，維生素D在體內會轉化為幾種代謝物，包括：

25-羥基維生素D[25（OH）D]：是血液中的主要循環形式，也是評估維生素D狀態的常用生物標志物。

1,25－二羥基維生素D[1,25（OH）2D 或 calcitriol]：是維生素D的活性形式，能夠發揮各種生理作用。主要在腎臟中產生，對調節鈣和磷的平衡及其他生理功能至關重要。

維生素D對于維持骨骼健康至關重要，此外由于維生素D受體廣泛表達于心肌、血管平滑肌、腦、肝臟、腎臟、甲狀旁腺、各種免疫細胞等，越來越多的研究發現其與多種生理功能至關重要。近年來，維生素D的作用機制、代謝途徑以及與多種非骨骼健康結果的關聯受到了廣泛關注。盡管已有大量研究證據，但有關維生素D仍存在一些爭議。為了解決這些問題，第六屆國際會議“維生素D爭議”（“Controversies in Vitamin D”）在意大利佛羅倫薩召開，來自美國、意大利、比利時等國的幾十位專家就維生素D代謝、評估、作用和補充策略等話題進行討論并達成共識。

2024年4月27日，專家共識以《關于維生素D狀態評估和補充的共識聲明：為什么、何時和如何補充》為題發表于Endocrine Reviews期刊。

2.維生素D的多重作用

2.1調節與骨骼健康：1,25 (OH)?D作用于小腸黏膜細胞，通過促進鈣結合蛋白的合成，增加腸道對鈣的吸收。同時，它也能促進磷的吸收。在骨骼方面，它可以調節骨細胞的活性，刺激成骨細胞的功能，促進骨基質的合成和礦化。例如，在兒童生長發育過程中，足夠的維生素 D 可以保證骨骼正常生長，預防佝僂病；在成年人中，它有助于維持骨量，預防骨質疏松癥。

2.2免疫系統調節：維生素 D 可以調節免疫細胞的功能，包括 T 細胞、B 細胞和巨噬細胞等。在免疫反應中，它能夠促進抗炎細胞因子的產生，抑制促炎細胞因子的過度分泌，從而維持免疫系統的平衡。例如，在自身免疫性疾病中，維生素 D可能有助于減輕炎癥反應，緩解疾病癥狀。

2.3其他作用機制：維生素 D 與心血管系統也可能存在關聯。它可能通過調節血管平滑肌細胞的功能、影響腎素 - 血管緊張素系統等方式，對心血管健康產生影響。在肌肉功能方面，維生素 D 有助于維持正常的肌肉力量和功能，可與肌肉細胞中的受體結合，調節肌肉代謝。此外，新的研究還發現維生素D與2型糖尿病的發生發展可能有關，它可能通過調節胰島素分泌和敏感性等途徑發揮作用。

3.維生素D缺乏對健康的影響

3.1維生素D對骨骼的影響

《共識》指出，維生素D缺乏會導致骨骼系統受損，如骨質減少、骨質疏松、骨軟化和佝僂病，從而導致脆性骨折的高風險。

3.2維生素D的“非骨骼”作用

《共識》指出，維生素D缺乏與一些骨骼外的影響有關，包括糖尿病、自身免疫性疾病、傳染病、心血管疾病和呼吸系統疾病的風險增加，以及癌癥發病率和死亡率的增加。這種損傷導致生活質量下降和死亡率升高，甚至可能增加COVID-19的急性嚴重程度和長期風險。

（3.2.1）維生素D與生殖功能的影響

（3.2.1.1）維生素D與女性生殖功能的影響

●維生素D參與卵泡生成過程，卵巢和胎盤性激素的產生及子宮內膜的容受性

增加卵泡刺激素（FSH）的敏感性和孕酮的分泌及釋放，促進卵泡生成、排卵。增加雌激素、雌酮結合蛋白在卵巢細胞中的產生為胚胎著床提供更佳的子宮內膜環境。刺激胎盤性激素的產生。維生素D有利于子宮內膜的容受性及胚胎的種植。維生素D與子宮內膜異位癥：高達50%的子宮內膜異位癥患者同時合并不孕。子宮內膜異位癥導致不孕的原因較多，其中子宮內膜容受性改變是重要原因。維生素D可通過結合人子宮內膜上的維生素受體，并通過增加相關基因表達，改善子宮內膜的容受性從而提高受孕率，防治子宮內膜異位癥導致的不孕癥。

維生素D與流產

●國內外多項研究顯示，在自然流產患者血清中維生素D水平低于同時期正常妊娠患者，在復發性流產患者中差異有統計學意義，甚至有研究將血清中25-(OH)2D3含量作為胎兒流產的預測手段，結果顯示，其對胎兒流產的預測率可達80%。這說明女性血清維生素D缺乏可能導致自然流產的發生。

原因可能是 維生素D缺乏導致血清中抗磷脂抗體、抗核抗體等自身免疫性抗體增加；

可能通過改變蛻膜組織的免疫環境影響早期妊娠。

維生素D與多囊卵巢綜合征

●維生素D缺乏普遍存在于多囊卵巢綜合征患者中，維生素D缺乏加重多囊卵巢綜合征代謝異常，維生素D還可降低多囊卵巢綜合征患者的雄激素水平。

多囊卵巢綜合征患者補充維生素D，對部分閉經癥狀的治療后得到改善，還可以改善空腹血糖和餐后血糖，提示補充維生素D在多囊卵巢綜合征治療中可改善患者的胰島素抵抗和不孕癥狀。

試管嬰兒反復失敗

●一些研究認為女性維生素D缺乏與IVF-ET低妊娠率有關。其可能的機制為：維生素D可能影響卵泡和胚胎發育；

維生素D可能影響子宮內膜容受性；

維生素D對胚胎植入及妊娠有重要意義；

維生素D可通過參加免疫調節功能影響胚胎的著床和早孕。

（3.2.1.2）維生素D與男性生殖功能

●維生素D與精子形態、精液質量及雄激素水平有關，維生素D缺乏可直接或間接影響精子的質量和數量。

維生素D3水平與精子活力及快速運動精子比例呈正相關；

維生素D缺乏的男性正常形態精子的比例更低。

（3.2.2）維生素D缺乏對妊娠的影響

1.妊娠期Vit D缺乏與妊娠期糖尿病，25(0H)D水平<25 nmol/L發生GDM的風險高出1.8倍。

妊娠期糖尿病是妊娠期常見的代謝紊亂疾病，患病率高達16%。維生素D缺乏通過影響胰島素分泌和胰島素敏感性增加2型糖尿病的發病風險。高劑量維生素D有助于改善胰島素敏感性，減輕炎癥反應，維持免疫系統的平衡。可促進生理胰島素分泌，通過增強十二指腸和腎臟對鈣的吸收，升高血中鈣的濃度進而增強胰島素激活的細胞內信號轉導。

2.妊娠期vit D缺乏與產后抑郁

維生素D低與產前抑郁癥（AD）和產后抑郁癥（PPD）有聯系，維生素D對緩解抑郁癥發揮了有利作用。機理：

1）維生素D作為一種能刺激神經組織的激素。人腦中存在著大量的維生素D接收器，維生素D不足時，改變與抑郁癥行為有關的神經遞質。

2）維生素D能調節神經元鈣離子水平，而這些鈣離子與抑郁癥起始有關。當維生素D濃度偏低時，鈣離子濃度會提高，從而加劇了抑郁。

3）維生素D還與神經免疫調節和神經可塑性有關，而后二者都與人類情緒有關。

來自加拿大系統綜述維生素D和產前抑郁癥（AD）和產后抑郁癥（PPD）之間的聯系的科學證據，結果表明：低濃度的維生素D和孕前和孕后抑郁癥風險顯著相關。

3.妊娠期Vit D缺乏與感染

Vit D缺乏減少了抗菌肽的產生，使孕媽媽抵御細菌感染的能力下降。國外學者發現妊娠期較低Vit D水平的孕媽媽，更容易發生細菌性陰道病。

4. 維生素D的受體存在于多種肌肉細胞中，缺乏維生素D可能會降低收縮肌的強度，導致剖宮產的發生率增加。Vit D缺乏與子宮內膜異位癥、產后抑郁等有關，孕期不良的圍生期結局可能成為未來母親發生心血管疾病風險的一個窗口。

維生素D缺乏與早產、小于胎齡兒（SGA）、骨骼發育受損和神經發育障礙的風險增加有關。目前關于孕婦補充維生素D對胎兒或新生兒死亡率、低出生體重（LBW））風險、出生體重和出生身長的影響的結論并不一致。2022年7月研究人員進行了下列薈萃分析，以全面評估孕媽媽補充維生素D對出生時后代健康的影響。

研究證實懷孕期間補充維生素D與改善后代維生素D充足狀態、改善胎兒生長以及降低胎兒或新生兒死亡率有關。補充維生素D對出生體重、低出生體重風險和早產風險沒有影響

（3.2.3）妊娠期Vit D缺乏對后代的影響

1.妊娠期vit D缺乏對其后代早期大腦發育和成人腦功能中的作用

妊娠期vit D缺乏對后代早期大腦發育和成人腦功能中的作用引起了科學界的興趣。已經在人類和其他動物物種的幾個腦區發現了Vit D受體和有關代謝酶，這說明VitD作為一種特殊的類固醇激素可能作用于腦部發育。2017年發表在《英國營養學雜志》的文章，《孕期母胎維生素D狀態與神經系統發育的關系：來自雅芳父母與兒童縱向研究（ALSPAC）的結果》。其結果研究如下：維生素D為什么能促進神經系統發育？

（1）作用基礎：維生素D受體和調控維生素D代謝的酶在大腦不同區域內普遍存在，這是維生素D在神經系統發育中發揮作用的生理基礎。

（2）細胞因子：1,25二羥維生素D（維生素D的活性形式）可能通過細胞因子對神經傳遞和突觸可塑性產生作用，進而影響大腦發育以及隨后的學習過程和神經認知發育。

（3）多巴胺系統：腹側中腦的多巴胺神經元在運動、行為的調節中起著關鍵作用，而大腦中的多巴胺反應區域也有維生素D受體存在，1,25二羥維生素D可能通過其對多巴胺系統的作用而影響動作發育。

動物實驗發現，母鼠孕期維生素D缺乏與幼鼠大腦發育異常有關，而且妊娠晚期維生素D缺乏可導致子代成年期的腦功能受損。這樣的關聯性是否也適用于人類呢？

為了驗證孕期（人類）維生素D營養狀況與其后代神經發育之間是否有關聯，有研究者對英國埃文親子縱向隊列研究（ALSPAC）的隨訪數據進行了分析。埃文親子研究于1991年啟動，共納入7065對母子（樣本量大），研究中包含了對母親孕期維生素D水平的檢測，也包含了對其子代至少一次的神經發育評估，這些評估包括：孩子在6-42月齡的學前發育評估、7歲時的長處和困難問卷評分、8歲的智商測試以及9歲的閱讀能力測試，這些數據為本次的數據分析提供了可能。數據分析結果提示：孕期維生素D缺乏可能對后代4歲以內的運動和社會適應能力發育產生不利影響。

2.免疫性疾病，可能由于早期異常的宮內環境導致β細胞的功能破壞。妊娠期充足的Vit D水平能使后代T1D發展過程中胰腺β細胞的自身免疫破壞減少，從而降低后代發生T1D的風險。

2012年的一項研究首次報告了懷孕期間較低的25(OH)D水平與后代1型糖尿病的高風險有關。2014年科學家進行的一項科學研究表明，懷孕期間母體維生素D的缺乏與子代6歲的肺部發育受損、10歲時的神經認知困難、青春期飲食失調的風險增加以及20歲時骨量峰值降低有關，實驗結果檢測到了母體血清25(0H)D水平與胎兒肺功能、神經發育和心理健康指數以及骨量峰值的關聯，這表明充足的寶寶器官發育與母親血清25(0H)D水平的關系，維生素D有利于多個器官的良好發育，而不僅限于歷史上曾提出的骨骼發育。

3.濕疹：在妊娠期間，母親VitD缺乏可能影響生命早期的免疫系統，導致炎癥的發生和皮膚屏障功能受損，使后代發生濕疹的風險增加。

4.哮喘：孕媽媽的Vit D狀態可能在后代喘息性疾病中發揮重要的作用，孕母Vit D水平對胎兒肺成熟和發育中的免疫系統有益。一項對曼徹斯特的孕婦研究發現在孕期孕婦維生素D低水平可作為兒童反復出現喘鳴的一個獨立危險因素。

5.不良出生結局：可能是由于孕母VitD通過影響胎盤血管生成與生長導致母胎界面發生缺氧損傷，以及調節胎盤分泌人胎盤泌乳素對母體葡萄糖和脂肪酸代謝產生影響，使胎兒生長需要的能量減少，影響了胎兒的生長。

6.對子代骨骼發育

胎兒骨骼礦化的鈣及所需的vitD完全依靠于母體。妊娠期Vit D缺乏導致新生兒在出生后發生低鈣血癥和佝僂病。

4.面臨維生素D缺乏高風險的10類人

4.1《共識》指出，具有以下10項特征的人群面臨維生素D缺乏高風險，應注意篩查并在必要時進行維生素D的補充：

老年人：隨著年齡的增長，皮膚產生維生素D的能力下降，老年人可能因此面臨維生素D缺乏的風險。

居家人群：包括殘疾人和住院人群，他們可能因為較少的戶外活動而減少陽光暴露，影響維生素D的合成。長時間室內工作人群：如辦公室工作者、工廠或倉庫工人、出租車司機、夜班工作者，他們可能因為長時間待在室內而缺乏足夠的陽光照射。

皮膚較暗人群：皮膚色素沉著較多可能會影響皮膚合成維生素D的能力。

體力活動水平較低人群：缺乏運動可能會導致整體健康水平下降，間接影響維生素D的狀態。

患有慢性/消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性腎病、胃腸吸收不良綜合征、甲狀旁腺疾病、肝臟疾病等，這些疾病可能影響維生素D的代謝或吸收。

肥胖人群：特別是腰圍過大的人群，因為維生素D是脂溶性的，可能會在脂肪組織中儲存，導致血液循環中的濃度降低。

接受減肥手術的患者：手術后可能會影響營養吸收，包括維生素D。

使用可能增加維生素D代謝的藥物的人群：如苯巴比妥、卡馬西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺內酯、利托那韋、環丙孕酮醋酸酯等藥物可能會影響維生素D的水平。

維生素D缺乏的母親的嬰兒：母親在孕期或哺乳期維生素D不足，可能會導致嬰兒出生時維生素D水平低下。

5.維生素D缺乏的診斷標準——基于25（OH）D水平

《共識》指出，維生素D缺乏的評估標準主要基于血清中25-羥基維生素D[25（OH）D]的濃度。25（OH）D是維生素D狀態的公認生物標志物，它反映了體內維生素D的總量，包括從陽光、飲食和補充劑中獲得的維生素D。盡管最佳25（OH）D水平仍有爭議，但全球主要組織通常推薦的參考范圍如下：

維生素D充足：血清25（OH）D水平通常被認為是20-30ng/mL。

確定維生素D缺乏的具體閾值時，25（OH）D水平低于20 ng/mL為維生素D不足，而低于12 ng/mL為維生素D缺乏。此外，評估維生素D狀態時還需考慮多種因素，包括季節變化、地理位置、皮膚色素沉著、體重、性別、年齡、體力活動水平、食物強化以及遺傳傾向等，因為這些因素都可能影響個體的維生素D水平。評估維生素D缺乏不應僅限于一般人群的篩查，而應側重于那些具有高風險因素或臨床指征的個體，如老年人、肥胖個體、有特定疾病或正在服用可能影響維生素D代謝藥物的患者。

6.怎么補充維生素D帶來母兒健康的獲益

6.1非藥物方式《共識》指出，可以采取以下幾種非藥物方式補充維生素D：

6.1.1日光照射：皮膚在陽光照射下可以合成維生素D3（膽骨化醇）。因此，適量的戶外活動可以促進維生素D的自然產生。
6.1.2飲食攝入：某些食物中含有維生素D，尤其是富含維生素D3的食物，如脂肪魚（三文魚、金槍魚、鮭魚等）、魚肝油，以及蛋黃。植物性食物中，如蘑菇，也含有少量的維生素D2（麥角骨化醇）。
6.1.3強化食品：一些食品和飲料，如牛奶、橙汁、酸奶和谷類食品，可能會被強化添加維生素D。

6.2維生素D的藥物特點及使用時機《共識》指出，口服維生素D3是首選形式，應根據個人的需要和醫生的建議選擇合適的劑量。此外，在某些特殊情況下，如腸道吸收不良或特定臨床情況，可能需要通過注射的方式進行維生素D的補充。

6.3維生素D的評估與補充
血清中的25-羥基維生素D是衡量維生素D狀態的標準生物標志物。每日口服維生素D3（膽鈣化醇）被認為是最自然和有效的補充方式，美國國家醫學院推薦的維生素D膳食攝取量為每天400至800IU，可耐受的最高攝取量為每天4000IU。除了補充劑，適量的日曬也是獲取維生素D的好方法。雖然維生素D補充通常安全，但過量可能導致維生素D中毒（VDT），VDT的體征和癥狀主要與高鈣血癥有關，其并發癥包括心血管、腎臟、胃腸道、神經系統和肌肉骨骼系統的不良事件，因此，合理監測和調整劑量至關重要。

2023年7月1日中國醫藥教育協會頒布的《圍孕期維生素D管理規范》指出：已經有維生素D缺乏/不足者，單純光照或食物短期內不能糾正缺乏/不足狀態，需要使用維生素D補充劑。

1.首選口服途徑補充：口服較肌注達峰時間快，口服約需數天而肌注需要1個月以上達峰值。

2.維生素D制劑的選擇：對于腎功能正常者，沒有必要也不能用活性維生素D治療維生素D缺乏，補充足夠量的維生素D即可達到治療目的。

3.維生素D補充劑量：如果維生素D不足或缺乏明顯，應先給予維生素D負荷劑量（2000IU/d），待血25(0H)D濃度達到充足水平后(30ng/ml），再給予維持量治療。

4.如果并發骨質疏松癥：維生素D與鈣劑合用作為基礎治療，需定期檢測血鈣、尿鈣。

人體對維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發現維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。劑型方面目前常用藥物主要有活性維生素D和普通維生素D制劑。對于孕婦人群建議用普通維生素D2或D3制劑：如維生素D3滴丸或滴劑、維生素D2滴劑、鈣聯合維生素D復合制劑和復合維生素等。孕婦常用的鈣爾奇D片含維生素D31001U，愛樂維含維生素D35001U，善存片含維生素D3 4001U。維生素D要在醫生的指導下補充，補充過量，亦可引起中毒，會出現下列癥狀：

（1）可能出現食欲不振、惡心、嘔吐等；（2）易出現煩躁、無精打采、抑郁；（3）高鈣危象，可能出現鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，繼發腎結石、皮膚鈣 D 化等等；（4）可能導致新生兒出現精神障礙。

活性維生素D與普通維生素D的主要的區別在于： 普通維生素D在人體內，不能直接利用，需要經過肝腎代謝轉化之后，才能夠發揮作用；而活性維生素D，是不需要經過肝腎代謝轉化，直接可以發揮功效的。二者之間的關系，是普通維生素D本身沒有活性，只有經過肝腎代謝轉化后，才會具有活性的維生素D所以普通維生素D，僅僅是活性維生素D的原形，不能夠直接被利用，必須依賴人體正常的肝腎功能，代謝轉化之后，才有活性的維生素D，才能發揮作用，才能參加鈣的吸收，才能起到預防，和治療骨質疏松的作用。對于肝腎功能正常的孕婦沒有必要選擇普通維生素D即可。

總結，圍孕期如何預防維生素D缺乏通過

（1）曬太陽補充維生素D：日常可以保持一定運動量，不僅能增強機體抵抗力，也有助于維生素D的吸收。曬太陽的時候，一般在上午9-10點左右，每周兩次到三次暴露皮膚面積的25%（約雙上肢和雙下肢的表面積）于日光下5～30分鐘，通常可以獲得足夠維生素D，盡量保持每周有2～3個小時盡可能多地把皮膚暴露在太陽光下。

（2）注意適當飲食補充：多吃富含維生素D的食物，維D含量較高的食物深海魚類，金槍魚、三文魚、鱈魚等，蝦，動物肝臟、蛋黃、牛奶、香菇、瘦肉、魚肝油、奶酪、堅果、菠菜、蘑菇等。

（3）維生素D缺乏容易引起不孕、流產、妊娠期相關性疾病，如子癇前期、妊娠糖尿病、剖宮產、早產、復發性流產、產后抑郁、低出生體重、呼吸道感染、過敏性疾病、子代自閉癥等。因此，及時掌握孕期維生素D水平對孕婦有重要意義。臨床醫生和更多的圍孕期婦女了解維生素D的重要性，主動識別維生素D缺乏高風險因素，在醫生的指導下及時糾正維生素D缺乏，確保圍孕期營養健康，確保孕期的孕媽媽安全，確保下一代的身體素質健康！

來源/吉林女性

初審/李雪陽

復審/侯麗娜

終審/王丹

白城婦聯