年輕心梗患者病因大不同？ACC會議最新報道

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青年心梗病因復雜，識別“非典型”病因是關鍵。

撰文：醫學界報道組

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引文

在我們的固有認知中，心肌梗死（MI）似乎是老年人的“專利”，通常伴隨著多年的高血壓、高血脂和吸煙史。然而，近年來臨床數據卻發出了刺耳的警報：心肌梗死正在向年輕群體逼近。在剛剛結束的美國心臟病學會（ACC）會議上，來自女性心臟中心醫學主任的奧黛米·奎薩達博士帶來了一場發人深省的演講——《年輕患者心梗病因：相同但不同》。

數據顯示，20%至22%的急性心梗病例發生在年輕人群中。更令人震驚的是，雖然年輕患者也會發生經典的斑塊破裂，但仍有10%到20%的病例是由完全不同的機制引起的，如自發性夾層、藥物濫用或冠脈痙攣。這些“非斑塊性”病因往往被忽視，卻隱藏著極高的復發風險。這不僅僅是一場關于數據的匯報，更是一次對臨床診療思維的重塑：面對年輕的心梗患者，我們如何正確診斷？

如何定義“年輕”？流行病學與風險因素

會議報告首先強調了定義“年輕”患者的重要性。在不同研究中，“年輕”的年齡切點存在差異，有研究采用<45歲，而更多研究使用<55歲作為標準。這導致年輕患者急性心梗的患病率統計數據在2%至20%之間浮動。

一項基于美國國家住院樣本的數據顯示，急性心梗發病率在40-44歲年齡段開始上升，并在45-54歲年齡段顯著增高。在年輕患者中，男性發病率普遍高于女性，但需注意性別差異：年輕女性心梗患者往往合并癥更多、住院死亡率更高，值得特別關注。

圖1 年輕患者中心梗的發病率

風險因素趨勢方面，2011-2021年的數據顯示：年輕人群中高血壓患病率曾急劇上升，近年趨于平穩；煙草使用和血脂異常居高不下；而糖尿病和肥胖癥的發病率則出現了顯著躍升，這可能是未來年輕心梗負擔加重的重要驅動因素。更值得警惕的是，年輕人群的心血管疾病死亡率在2019-2020年間出現了急劇上升的逆轉趨勢，凸顯了針對這一群體進行病因精準干預的緊迫性。

如何病因剖析？“相同”中的“大不同”

年輕與老年心梗患者存在“相同”之處：男性占主導地位，且最常見的病因仍然是動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，這約占年輕成人急性心梗的80%-90%。對于具有傳統心血管危險因素（如高血壓、糖尿病、吸煙等）的患者，應首先考慮此經典病因。

然而，會議重點聚焦于“不同”之處：大約10%-20%的年輕患者心梗是由非斑塊性病因引起的。這部分病因與“非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死”（MINOCA）有高度重疊，是臨床診斷的難點與重點。主要包括以下幾類：

1.自發性冠狀動脈夾層（SCAD）：指冠狀動脈壁自發形成內膜撕裂或壁內血腫，形成假腔。估計占所有急性心梗的1%-4%，在年輕女性中尤為常見。數據顯示，在50歲以下女性的急性心梗中，高達35%由SCAD導致。

圖2 SCAD在心梗中的占比

2.冠狀動脈痙攣：包括心外膜冠脈痙攣和微血管痙攣。這是導致MINOCA的第二大常見病因。報告分享了一個典型案例：一位50歲女性因反復胸痛和輕微肌鈣蛋白升高多次就診，曾被診斷為“非心源性胸痛”，最終通過冠狀動脈內乙酰膽堿激發試驗確診為嚴重的冠狀動脈痙攣。值得注意的是，痙攣可能在斑塊侵蝕/破裂中也扮演了協同角色，確診依賴于乙酰膽堿激發試驗等侵入性功能學檢查。研究顯示，伴有微血管或心外膜痙攣的心梗患者，其全因死亡風險增加7倍，因此準確診斷至關重要。

圖3 一項侵入性激發試驗的結果

3.血栓栓塞性心梗：主要由高凝狀態（如抗磷脂抗體綜合征、腎病綜合征）或冠狀動脈栓塞引起。栓子來源可能為心臟內血栓、瓣膜贅生物、腫瘤或感染性物質。其確切發生率不詳，估計占所有急性心梗的0.06%-3%。

4.藥物誘發：這是評估年輕患者時極易被忽視卻非常重要的病因。興奮劑類藥物是明確的誘因。有文獻指出，在18-45歲的心梗患者中，可卡因使用的比例可高達25%。其機制包括增加心肌耗氧量、激活血小板，以及誘發冠狀動脈痙攣。

5.其他：還包括與自身免疫性疾病相關的心肌梗死等。

如何確診？臨床診療思路匯總

面對一位年輕的急性心梗患者，應建立系統性的診斷思路：

圖4 年輕心梗患者的診斷流程

第一步：評估傳統風險。若患者具備典型心血管危險因素，動脈粥樣硬化斑塊破裂仍是最大可能。

第二步：高度警惕非典型病因。若無明確傳統風險，或臨床表現不典型，需立即將思維擴展至上述非斑塊病因。

第三步：充分利用侵入性檢查。

冠狀動脈造影是首要檢查，可識別明顯的局灶性狹窄（提示斑塊病變）或冠狀動脈夾層。

血管內成像：對于MINOCA或存在梗阻性病變但病因不明的患者，應考慮進行血管內超聲（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT），以識別孤立性血栓、斑塊侵蝕等。

功能學評估：對于疑似冠狀動脈痙攣的患者，冠狀動脈內乙酰膽堿激發試驗是診斷金標準。報告強調，大多數患者在心梗急性期造影時并不表現為顯性痙攣，因此激發試驗是必要的后續診斷步驟。

第四步：完善相關篩查。藥物篩查應作為年輕心梗患者的常規檢查，即使患者否認藥物使用史。同時，根據臨床線索，進行高凝狀態、自身免疫抗體等相關血液學檢查。

結語

年輕，不再是心梗的“豁免牌”。ACC會議報告清晰地指出，年輕心梗患者的病因圖譜比老年患者更為多元和復雜。在動脈粥樣硬化這一“主犯”之外，SCAD、冠狀動脈痙攣、藥物濫用等“非典型”病因占據了不可忽視的比例。

這要求臨床醫生必須突破傳統思維定式，在面對年輕心梗患者時，保持高度的懷疑精神，并積極應用冠狀動脈造影、血管內成像和功能學激發試驗等工具進行精準鑒別診斷。只有明確病因，才能實施針對性治療，從而真正改善這批處于人生黃金階段患者的長期預后，逆轉其不良的死亡率趨勢。

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責任編輯：銀子

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